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1、儿四2015年8月护理教学查房 -新生儿溶血病及换血疗法蚌医一附院儿科 戴明红内容 1汇报病史 2讨论：病史汇报 1、患者万和轩，男，4天，以“ 皮肤黄疸2天 ”为主诉入院 2、患儿系G2P2，孕38周，因其母妊高症经剖宫产娩产， 否认脐带绕颈，否认胎膜早破，羊水不详，Apgar评分不 详，否认窒息抢救史。患儿于生后3天左右出现皮肤黄疸 ，起初出现于颜面部，黄染程度迅速加重，波及躯干、四 肢，手心，无发热，无咳嗽，无口吐泡沫，无呕吐，无抽 搐，无白陶土样大便。门诊拟“HIE，新生儿重度黄疸”收 入院。病程中患儿无皮疹，无腹泻，牛奶喂养，昨晚开始 吃奶差，睡眠差，生后48小时排胎粪，小便正常 无
2、特殊 病史汇报 1 男，4天，皮肤黄疸2天。生后3天左右出 现皮肤黄疸；孕38周，否认窒息抢救史。 2 T： 37 ，P： 142 次/分，R：44 次/分 ，W 2.75kg。面部、躯干、四肢及手心皮 肤重度黄染,四肢肌张力正常，呈屈曲状， 拥抱反射引出不完全，握持反射减弱，吸 吮反射减弱。 3 化验 ：其母B,RhD（+）诊断治疗换血疗法换血目的 1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸； 3、纠正贫血、防止心力衰竭。换血指征 1、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、 肝脾肿大、心力衰竭者； 2、血清胆红素值超过342mol/L(20mg/d
3、l)，且主要是未 结合胆红素者； 3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都 应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量 有关外尚有其它因素参与； 4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史 者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生 后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者， 即使血清胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆 红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗 。 凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。内容换血前的准备 1 蓝光照射。 2 SB应用。 3 白蛋白1g/kg？ 如在换血前1小时
4、静脉注入白蛋白1g/kg，可 使胆红素换出量增加40%，提高换血效果 ，但它可使血容量暂时增加，充血性心力 衰竭或严重贫血患儿不宜应用。换血前的准备1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位 。 2、用苯巴比妥钠10-20mg/kg静脉注射使其入睡 ； 3、术前安置心脏监护、血氧饱和度监测、血压监 测； 4、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2 条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规 液体）（血管通路注意事项）血源选择 1 Rh 血型不合时， 采用 R h血型与 母同型， ABO血型与新生儿 同型或 O 型血 2 A B 0血型不合时， 最好采用 A B 型血浆和 O型红细胞混合后换血
5、， 也 可选用 O型或与子同型血液血液选择 血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最 好，先置室内预热，使与体温相接近，库 血储存时间不要超过3天，若保存较久，游 离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症 。 在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用 深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用， 效果满意。换血量 通常为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量 为85ml/kg，因此换血量为 150ml180ml/kg。 双倍换血量可换出8590%的致敏红细胞 ，降低60%的胆红素和抗体。换血方法 1、换血前先抽血送检血常规、生化等 2、开始动静脉同步换血：总换血时间1.5小时 3、换血结束时抽血送检血常规、生化、血培养
6、； 4、最后输入红细胞10ml/kg，以纠正贫血，及补 充留取标本的血量。 5、换血过程中严密监测生命体征、出入量及 病人反应并适时记录。记录与观察 1、要正确记录每次抽出和注入的血量，时 间、血压、用药、换血故障等。 2、每15分钟记录心率、呼吸、血压一次， 观察患儿的病情变化。 3、若用ACD血者，每换100ml血可缓慢注 射10%葡萄糖酸钙12ml以防低血钙，用 肝素血者则给50%葡萄糖510ml，以防低 血糖。注意事项 1、血液预温： 室温下预温； 血瓶外加温水不能超过37，以免溶血； 恒温水浴箱使换入的血液加温至3037； 置于辐射保暖台上预温。 2、换血同时静脉补液速度应尽量减慢，
7、否则会干 扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。 3、换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症 感染。 换血后 1、继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡 、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等 变化。 2、如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。出院后 可继续母乳喂养。 3、术后三天内，可用抗生素预防感染。 4、术后每13天检验一次血常规，血清胆红素， 按黄疸加深速度每1/21天测一次，黄疸减轻后 可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。关于补钙关于换血 换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组 织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓或 脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞 的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或 超过第一次换血前的浓度。在这种情况下 应按换血指征再次换血。思考 1换血是要换出什么？ 2换血治疗什么病？ 3一个A型RhD(+)宝宝换血选用什么血？4 一个3kg宝宝要换多少血（按低值算）， 3多长时间换完？ 5换血后注意哪些？
