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1、急性腹痛第二师库尔勒医院急诊科 王跃华 急性腹痛的重要性急性腹痛是临床最常见急症之一，其病 因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断 处理不当，常可造成恶果，因而对急性 腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊 断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善 预后。 急性腹痛的病因腹腔内脏器疾病腹腔外脏器疾病急性腹痛的诊断两步骤迅速作细致的病史询问、体格检查和有 选择的作一些必要的辅助检查综合全面的材料分析，确定病变部位、 性质和病因、作为治疗的依据动态观察病情变化发病机制 腹痛依发生机制分为三型真性内脏痛 (内脏痛)：由内脏本身病变 所致,常为脏器本身的疼痛。类似内脏痛 (体性痛) ：由内脏病变累及 壁层腹膜，经躯
2、体神经传入引起疼痛； 多剧烈，压痛部位明确，与体位有关。放射痛 (牵涉痛) ：内脏病变引起某一局 部疼痛，痛处常非病变部位。诊断思路病史及体检、 腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点 依据腹痛的部位 依据病史体症及伴随症状综合分析1）年龄、性别婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤 其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门 闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等) 及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄)幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝 嵌顿等 青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔 、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内 出血等老年人则胃肠道癌肿及并发症 (穿 孔、梗阻、出血)，胆结石或胆囊 炎及血管疾病多见。 女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。 男
3、多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎 及肠梗阻。妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎 ，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭 转，子宫破裂、穿孔等及痛经。 2）既往史 应重点询问既往有否引起急性腹的病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。有类似发作史者 应考虑胆石症、 胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎 或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动 或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠 神经官能症等 手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口 溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠 梗阻，膈下或盆腔脓肿等。女性病人应注意有无痛经史，闭经且发 生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流 产，若伴休克，应高度疑及异位妊娠破 裂内出血等
4、腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点 1 腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有 消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹 胀等。常有与进食有关的诱因，如暴 饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食过刺激 、不洁或变质食物等。腹部体征较明 显且固定 (痛、压痛、叩痛、反跳痛等) 。无腹外及全身疾病表现。外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 腹 痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理 ，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻 吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧 。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛 、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可 有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面 色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透
5、可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩 张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞 明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象， 进行性贫血等。 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。3）依急性腹痛部位诊断 最早发生腹痛及压痛最明显的部位时发 生病变的部位（早期阑尾炎例外）右上腹 腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆 石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧胸膜 炎，右肾结石 左上腹腹内病
6、变 急性胃炎，胃溃疡活动期， 急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变 (炎症 、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓 肿 腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞痛、心肌梗死，左肾结石 脐周腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗 阻，肠系膜淋巴结炎 腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、 砷中毒，药物中毒等右下腹腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝 嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎， 异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：右肾或输尿管结石 左下腹 腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝 嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转腹外病变：左肾或输尿管结石 弥漫或不定处 腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜 炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转
7、腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜， 腹型癫痫，神经官能症 依病史、体征及伴随症状综合分析 起病方式 突然发作剧痛多为胆道蛔虫 症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、 急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔 、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死 持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗 阻初期呈进行性加重多为急性炎症 暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或 不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应 考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃 疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌 顿等 绞痛及放射痛 胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射 胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 小肠绞痛 脐周剧痛 肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会
8、 阴部放射 子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或 坠痛 胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感 肩痛伴发症状 伴发热 先发热后腹痛多为不需手术 治疗的内科性疾病 (常为急性炎症)。 先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病 ，且常需手术治疗 (如急性消化道穿孔 、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内 脏破裂出血等)。急性腹痛伴寒战、 高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管 炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变 (膈 下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺 炎症或脓肿等。伴呕吐 急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、 胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结 石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神 经官能症等。与排便的关系 腹痛
9、伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性 盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠 、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性 疾病 (栓塞或血栓形成) 等。腹痛伴便 秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非 习惯性便秘、肠梗阻等。伴腹胀 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿 潴留等 伴黄疸 右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾 病 (炎症、结石、肿瘤等)。中上腹或 左中上腹痛伴黄疸多为胰腺 (炎症、结 石、肿瘤) 或脾脏病变 (脾梗死)。右 上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急 性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化 脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数 膈下脓肿。与排尿关系 腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多
10、为急性泌 尿系感染、结石嵌顿；部分阑尾炎、盆 腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴 别。 与体位的关系 ）辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾 病；拒按多为肝、胆系疾病。）活动 疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 。）前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰 腺疾病。伴腹水 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破 裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿 瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓 性腹水：化脓性腹膜炎。胰性腹水： 乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量 增高且大于血中含量，蛋白量增高，对 利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血 坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆 汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂 致胆汁性腹膜炎。伴休克 急性
11、内出血：腹腔内脏器破裂或异位 妊娠破裂。急性穿孔致弥漫性腹膜炎 。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。 腹腔内急性血管性病变 (肠系膜动脉栓 塞或静脉血栓形成)。急性心肌梗死 或休克型肺炎。伴包块 应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠 套叠或扭转。 与外伤关系 急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔 脏器破裂、内出血等 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要 按概率排序 动态的严密观察病情变化忌用强镇静剂、镇痛剂注意病人的生命体征诊断不清时一定要写待查，查体要 写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩 痛作好沟通解释工作避免先入为主临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上 腹
12、、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛 、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加 剧。体温升高、白细胞高、核左移 ，需动态观察。尤其是老年人，有 糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于 一侧持续性腹痛，呼吸时加剧， 限制呼吸减轻上腹部可能有压痛， 亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张 至右上腹先胀痛 ，继之绞痛，向右肩及背部放射，右 上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性 ，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐 、发热 、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散
13、持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病 ，心房
14、纤颤史，起病急，腹中部剧 烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期 有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有 肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样 ，血便、可出现休克。大量镇痛剂 、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压痛及肌紧张 ，肠麻痹，转移性浊音 ()可能触到肠段肿块 伴肌痉挛 可有 恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小 时出
15、现腹痛。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张 ，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛 可很重，似急性胆囊炎糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多 突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后 呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消 逝外科则症状继续存在神经官能性腹痛精神因素是重要的发病基础排除一切腹部器质性病变后方能诊断急性胸
16、痛其疼痛的部位和严重程度，并不一定和 病变的部位和轻重相一致。在临床急诊工作中，应首先确定就诊的 急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、 张力性气胸、主动脉夹层血肿、肺栓塞 等，因为这些疾病若处理不及时，常危 及生命。 急性胸痛病因与发病机制 炎性病变 血供失常 机械压迫、刺激和损伤 化学刺激 自主神经功能失调邻近器官病变的反射或牵连： 诊断思路 一、胸痛的病因诊断方式疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间 、诱发和影响因素、伴发症状综合分 析1胸痛的部位与放射：许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。胸壁皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、 热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱 群，沿神经分布，不越过中线，有明显 的痛感。 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区
