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1、 胸膜疾病第一节胸腔积液一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔隙，正常人胸膜腔内含有315ml液体。每天有 0.51L液体由壁层胸膜渗入胸膜腔，再回吸收。其产生和吸收处于平衡状态。任何原因破坏了这种平衡，都会出现胸腔积液（pleural effusions）。 二、胸水循环机制健康人的胸膜腔为负压，胸液的积 聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静 水压有密切关系。壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层 胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，毛细 血管中静水压高；脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循 环供血，毛细血管中静水压低。两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结果是胸水由于压力梯度从脏层和壁层胸膜的体循环血管通
2、过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。三、病因和发病机制1. 胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞等。2. 胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组织病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综合征，黏液性水肿。.壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性阻塞。.损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。6.医源性：以上因素均可引起胸腔积液，其中以渗出性胸膜炎最为常见，渗出性胸膜炎中以结核最常见，老年患者，特别是血性胸
3、水，以肿瘤多见。四、临床表现 （一）症状1、原发病的症状：结核性胸膜炎以青年人最多见，有明显的结核中毒症状；中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多伴有其它相应症状和肺外症状；炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、咳痰、发热伴有明显胸痛；心衰所致胸水多为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎或脓胸，多有发热和肝区疼痛。 外伤性胸腔积液多有明确的外伤病史。 2、胸腔积液所致症状：主要是进行性胸闷、气急。500毫升以下一般无症状。 早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时多为尖锐的剌痛，尚无积液，故称干性胸膜炎。随胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。二、体征：与积液量有关
4、。少量时无明显体征，仅 可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量时，出现胸腔积液的体征：患 侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤 减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音 减低或消失。可伴有气管、纵隔健侧移 位。 五、实验室检查和特殊检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固，比重 7.40 ，CEA、铁蛋白可升高，乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。（）乳糜胸：外观呈洗米水样。 结核性胸腔积液外观呈草黄色或血性稍混浊PH 7.40 CEA、铁蛋白可升高乳酸脱氢酶升高，常大于 500IU/L。（二）X线检查极少量的游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。积液量多时出现典型的胸
5、腔积液表现：为向外、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开。大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。包裹性积液不随体位变化而改变形状，边缘光滑饱满，有时可见多房分格。（三）超声检查超可以探查被液体掩盖的病灶，并常作为穿剌定位的一种安全检查手段。 胸腔穿刺可明确胸液的性质。（四）胸膜活检（五）胸腔镜或开胸活检（六）支气管镜六、诊断与鉴别诊断1、确定有无胸腔积液少量积液时易与胸膜粘连混淆；体征上需与胸膜增厚相鉴别。2、区别漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重、蛋白质含量、细胞数
6、。3、寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。而渗出液常见的病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。（1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临床表现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞5，蛋白质多大于40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，PPD实验强阳性。（2）类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有基础疾病的表现，然后出现胸腔积液。胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。脓胸指
7、胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。（3）恶性胸腔积液：常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位肿瘤引起。以中老年人多见，有胸部钝痛、咳血痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA20g/L，LDH500 g/L，胸水查脱落细胞，纤支镜检查可鉴别。七、 治 疗一、结核性胸膜炎1、一般治疗：休息、营养支持和对症治 疗。2、抽液治疗：少量胸液一般不必抽液或 仅作诊断性穿刺；胸穿不仅有助于诊断， 还可解除肺、心及血管受压，防止纤维蛋 白沉着与胸膜肥厚，使肺功能免受损伤。大量胸液者每周抽液次，直至完全 吸收。术前要充分对病
8、人解释清楚。抽液时要注意防止发生“胸膜反应”，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，即为“胸膜反应”，应立即停止抽液。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情。一般情况下，抽液后没必要向胸腔内注射药物。每次抽液量不应超过1000ml，过多、过快抽液可使胸腔压力骤降，发生 肺复张后肺水肿。表现为剧咳、气促、大量 泡沫状痰，双肺满布湿罗音，氧分压下降， X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情与 酸碱平衡。3、抗结核治疗4、糖皮质激素：有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可加用强的松30mg/d,分3次口服。待症状
9、减轻应逐渐减量以至停用。一般疗程约46周。二、类肺炎性胸腔积液和脓胸前者一般积液量少，经有效抗生素治疗后 可吸收，积液多者应行胸腔穿刺抽液或肋间 插管引流。脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液 及促使肺复张，恢复肺功能。 反复抽脓或 闭式引流，可用NS反复冲洗。三、恶性胸腔积液包括原发病和胸腔积液的治疗。恶性胸水生长迅速，常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，只在有严重压迫症状时，可抽液并注入抗癌药物。气 胸 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气体进入胸膜腔，胸腔压力增大，变为正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生心肺功能障碍。分类：1、
10、自发性气胸：分为原发性气胸（无基础肺疾病的健康人）和继发性气胸（有基础肺疾病的患者）。2、外伤性气胸：胸壁的直接或间接损伤所致。3、医源性气胸：诊断和治疗操作所致。【病因和发病机制】正常情况下胸膜腔内为负压。以下三种情况下腔内负压消失： 肺泡和胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物 气胸产生可引起限制性通气功能障碍、 低氧血症、心率加快、血压降低、休克 甚至窒息死亡。 、原发性气胸：多见于瘦高体形的男青年，无发病诱因。多有胸膜下肺大泡，多位于肺尖部，其形成可能与吸烟、身高和小气道炎症有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良有关。、继发性气胸：多由于肺部基础性疾
11、病，引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂 。如慢支、肺气肿、结核、支扩、哮喘等引起的。月经性气胸妊娠期气胸【临床类型】 、闭合型（单纯型）气胸：胸膜破裂口较小，呼气时肺脏回缩，或渗出物使破口自行封闭 。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压也可为负压，抽气后压力下降而不复升。2、交通性（开放性）气胸：破口较大或因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔压力一般为上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。 3、张力性（高压性）气胸：胸膜破裂口呈活瓣状，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，结果每次呼吸运动均有气体进入而不能排除，气体越积越多，
12、胸膜腔内压持续升高，使肺压缩、纵膈移位、循环障碍。胸膜腔内压测定时常超过10 cmH2o，抽气后压力可下降，但又迅速复升。【临床表现】患者常有持重物、屏气、剧咳、运动等诱发因素，但多数人在正常活动时发生。病人突感一侧胸痛，常针剌样痛，并有明显定位，咳嗽、多为干咳，随之出现胸闷、呼吸困难。少数发生在双侧，以呼吸困难为突出表现。症状轻重主要取决于破口的大小，小量闭合性气胸，往往先有气急，数小时后逐渐平稳。积气量较大的患者不能平卧，常采取健侧卧位。 张力性气胸常因胸内压力骤然升高肺被压缩，纵膈移位而出现呼吸循环衰竭。病人表情紧张、烦躁不安、紫绀、冷汗、甚至昏迷。严重的肺气肿和支气管哮喘或慢支等疾病并
13、发气胸，应与基础疾病鉴别。气胸体征视诊：患侧胸部隆起，气管健侧移位，触诊：呼吸动度和语音震颤减弱，叩诊：呈鼓音或过清音，心或肝浊音界缩小，听诊：呼吸音减低或消失。分型稳定型：R24次/分，HR60120次/分，血压正常，呼吸室内空气时SaO290，两次呼吸间说话成句。不稳定型：不符合以上所有表现者。线检查气胸线以外透亮度增高、无肺纹理。纵膈旁出现透光度增强提示纵膈气肿。大量气胸时肺被压缩至肺门，应注意与肿瘤鉴别。若有液体渗出，可有液气胸。气胸容量大小的判断：大量气胸：侧胸壁与肺边缘的距离2cm ，或肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm。小量气胸：侧胸壁与肺边缘的距离2cm ，或肺尖气胸线至胸腔顶部距
14、离3cm。【鉴别诊断】、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病二者呼吸困难的特点当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧时，应考虑并发气胸的可能。 、急性心肌梗塞：有胸痛、胸闷、呼吸困难和紫绀，易与气胸混淆，但本病往往有高血压、冠心病病史，经体检、放射线及心电图检查可以确诊。 、肺大疱：肺大泡常因先天发育不良，支气管内有活瓣阻塞而形成。起病缓慢，症状轻。从不同角度透视，其为圆形或卵圆形透光区。大疱边缘看不到气胸线，疱内有细小纹理，大疱向四周膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角。肺庖内压力与大气压相仿，抽气后大庖容积无明显改变。4、肺血栓栓塞症
15、发作时酷似自发性气胸，但患者有咯血、低热和昏厥，并常有下肢或骨盆血栓性静脉炎、手术后房颤等病史，或长期卧床的老年患者。【治疗】1.闭合性气胸的气量小于胸腔容积的20，可选用保守治疗，周内可自行吸收。气量多时，可每日或隔日胸腔穿刺抽气一次，每次抽气不超过1。 高压性气胸：在紧急情况下用消毒针头插入排气以缓解症状，通常应用胸腔闭式水封瓶引流，插管部位多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间。至肺脏复张，天后不再出气夹管观察，24h后拔管。交通性气胸：少量闭式水封瓶引流，顽固性气胸负压吸引水封瓶引流。二、其它处理：支持疗法、抗炎、祛痰、吸氧。 三、化学性胸膜固定术适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，不能耐受手术者。常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。粘连前一定要负压吸引，使肺脏完全复张，先麻醉，15-20分钟后注射粘连剂，然后变换体位、夹管小时后无其它情况吸出胸腔内多余药物，13天后经透视证实气胸治愈拔管。 四、手术治疗1.胸腔镜2.开胸手术五、并发症及其处理1、皮下及纵膈气肿：多在胸腔压力下降后自行吸收。若吸收不理想可进行人工排气。2、脓气胸3、血气胸
