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1、常见感染病规范诊治与误区马小军北京协和医院 感染内科 简介 临床实践：确定感染病治疗方案线路 感染病诊治常见误区规范应对感染症合理使用抗生素3R Right Time Right Antibiotic Right Patients2D Dose Duration2M Maximal clinical outcome Minimal collateral damage +不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infectious Diseases 2011
2、, 24 (suppl 1):S21S313R Right Time Right Antibiotic Right Patients3WWhen to start What ABX Who2D Dose Duration2WWhere is the IFx What kind of Bac合理用药的关键是什么诊断与诊断成立后的规范评估 才是合理治疗的关键 患者 M/17 主诉：反复发热伴左踝关节肿痛1月余，双髋关节疼 痛、制动一周 既往史：左踝关节多次扭伤血常规：WBC 17.65109/L, NEUT% 90.1% 骨扫描：左踝关节骨髓炎不除外 骨髓培养：MRSE（一次） 治疗：万古霉素1g
3、，iv，gtt，Q12H 预后：JID病 例 讨论病例讨论 中年男性，反复发热、腹泻、右膝关节肿 痛4年余； 多次就诊，考虑不除外RA，给予激素等药 物治疗，症状反复； 本次就诊前1周，出现双下肢结节红斑； 肠镜检查：回盲部病变； 肺部CT发现双上肺斑片影、钙化 诊断？心内膜炎 DUKE诊断标准修订 赘生物、栓子、心内脓肿培养阳性 赘生物、心内脓肿病理检查确定 2“主” 1“主”加3“次” 5“次”外科手术后ABX疗程感染性心内膜炎治疗 外科手术时机与指征From Cleveland Clinic 外科手术治疗后，抗感染治疗至少6周 手术当日计算疗程，至少2周 如果手术时，血液或瓣膜细菌培养仍
4、阳性 ，则疗程应4-6周From JHH在ABX指南引领下 制定感染病治疗方案过程 病例分析 患者 M/28 主诉：间断发热20余天，意识障碍5天 2014年5月19日 发热，Tmax42.0，伴畏寒、寒战，明显乏力 5月24日 每日均有发热，症状同前,情绪烦躁，行走不稳 血常规：WBC 20.45109/L, NEUT% 89.8% 生化：ALT 48U/L,AST 45U/L 6月1日 嗜睡，呼之偶可应答，对答不切题病例讨论 查体： HR 87bpm,T 36.7，BP 124/60mmHg，SPO2 99%（NC 2L/min） 神志模糊，言语不能，查体欠合作，双侧瞳孔 等大等圆，直径3
5、.0毫米，对光反射灵敏 颈软，颈项无强直 心肺腹查体未见明显异常 左侧肌力正常，右侧肌力3级，双侧巴氏征阳 性，膝腱反射正常 GLASGOW评分：11分（E4V1M6）16病例讨论 拟诊？ 如何处理？头颅影像学？腰穿？脑脊液检查？血液培养？尽快开始抗感染治疗？ 头CT平扫（6-1）：颅内多发占位；双侧大脑半球见多发类圆形占位，病变分布较弥漫，各脑叶 均见受累，灰白质交界区较多，病变大小较均一， 直径约1.2-1.8cm，中央可见片状低密度区，外周 环形相对高密度，双侧侧脑室受压变窄，脑肿胀， 脑沟脑回变浅 腰穿：测压为冒管；脑脊液透明清亮； 常规：无色透明，细胞总数 45106/L，白细胞总
6、数 44106/L 单核30，多核14 生化：蛋白：0.49g/L，氯化物：125mmol/L, 葡 萄糖：3.0mmol/L1819诊断：脑脓肿脑脓肿：临床特征 症状不典型，与颅内压升高程度、占位效应 有关 头痛 恶心、呕吐 疲倦 癫痫 发热（50%） etc脑脓肿：初步评估 血培养（价值有限） 腰穿价值不确定（诱发脑疝的风险）；CSF检查可有异常，培养常阴性 不管哪种处理方式，在获取标本后，尽快开始抗感染治疗 感染指标： G试验（-） PCT0.5ng/ml EBV-DNA 、CMV-DNA 500 copies/ml BST（-）；血隐球菌抗原（-） TORCH10项（6-6）：RV-I
7、gG（+），CMV- IgG（+），HSV-1-IgG（+），余阴性 囊虫IgG抗体（-） 血培养：需氧、厌氧3次均阴性23病例讨论（续） 脑脊液（复查）： 常规：（6-4、6-6、6-13）：无色透明，细胞总数 12-319106/L，白细胞总数 12-44106/L 单 核11-30，多核1-14 生化：(6-4、6-6、6-13): 蛋白：0.47-0.49g/L， 氯化物：125-134mmol/L, 葡萄糖：3.0-3.6mmol/L 抗酸染色、墨汁染色、隐球菌抗原（-） 细菌涂片、培养、药敏 （-） 真菌涂片、培养、药敏 （-） TORCH10项（-） 抗莱姆病抗体IgG（-）24
8、病例讨论（续）病例讨论（续）：如何治疗 感染部位明确 诊断基本明确 如何开始经验性治疗？脑脓肿病原学脑脓肿：抗菌药物 经验治疗脑脓肿：抗菌药物经验治疗 经验治疗美平2g q8h、万古霉素1g q12h治疗甘油果糖+甘露醇+地塞米松（5mg qd）减轻脑水肿治疗 患者神志逐渐转清，问话可答，对答切题 ，语速迟缓，GLASGOW评分:815分29病例讨论（续） 6月21日头痛频次及程度的加重，为枕部搏动性痛，VAS评分7-8分，意识可，间断临时加用降颅压药物可缓解体温高峰升高，Tmax 38.530病例讨论（续） 头部增强MRI示多发颅内占位，环壁增强， 水肿较前加重，部分病灶有融合 腰穿：脑脊液
9、压力冒管，呈微黄浑浊常规：白细胞总数 1485*106/L，单核 10%，多核 90%生化示CSF-Pro 1.24g/L，CSF-Cl 122mmol/L，CSF-Glu 3.1mmol/L31病例讨论（续）32脑 脓 肿 综 合 治 疗 6月24日 在局麻下行脑室穿刺置管外引流术 头痛逐渐缓解，意识恢复 7月5日 引流管引流量减少，不除外阻塞 7月9日 全麻下行“双侧去骨瓣减压+左侧侧脑室穿刺 置管引流+右侧颞叶脑脓肿活检术”34病例讨论（续） 术后安灭菌、拜复乐、复方新诺明、佳尔钠抗感染 术中送检脑脓肿组织病原学：苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE）（需氧培养瓶21小时培养阳性）；对左
10、氧氟沙星、复方新诺明等抗生素敏感35病例讨论（续） 术中送检脓肿组织细菌涂片：较多G+球 菌在中性粒细胞内外均易见 停拜复乐、佳尔钠，予万古霉素1g q12h 抗感染治疗病例讨论（续）GRAM涂片GPCGPBGNCGNB脑脓肿：抗菌药物疗程脑 脓 肿 随 诊病 例 讨 论 中年，男性 反复咳嗽、发热1个月 诊断： 治疗：经验用药的模式是什么？抗GNB无效-抗GPC无效-抗真菌？结合患者病情特点、依据“可用”指南？病 例 讨 论 老年女性，黄疸3个月入院； Whipple术后，病理回报：中度分化腺癌； 恢复良好，肠内营养，大便正常； 术后13天，出现中度发热，轻微喘息； 左侧胸水，渗出液； 治疗
11、方案； 假如：盲目给予患者“大、万、能”或“美、 斯、斯”结果会如何？真菌感染诊治面临的挑战 高危人群（肿瘤、化疗、血液系统恶性疾 病、移植）中发生的IFI诊治信息被延伸到 其他患者群中 血清学标志物在没有显著“免疫缺陷”患 者中的临床价值如何评价 不同部位真菌感染的诊断标准尚需与国际 接轨 可选择治疗药物的特点各不相同，如何合 理选择GPC感染诊断面对的问题 GPC在临床上致病地位常被忽视，尤其是凝固酶 阴性葡萄球菌常被“误”认为污染菌 GPC在菌血症、心内膜炎、骨髓炎、皮肤软组织 感染、外科手术部位感染的致病地位被忽视 不规范的标本采集、送检常导致微生物结果难以 判断 宜更关注无菌部位标本
12、采集、避免引流导管（无 菌部位引流管）的标本采集、注意无菌部位标本 的细菌学评估（如至少两套血培养、脑脊液、骨 髓等）GPC感染治疗与评估面对的问题 血培养 导管尖端培养 眼科检查 TEE（经食道心脏超声） 骨扫描 腹部超声或CT等影像学检查 结合临床症状的其他检查 化脓性血栓 性静脉炎 心内膜炎 骨髓炎GNB感染临床诊治与挑战 病原学诊断仍不能满足临床需要 耐药细菌不断增加 可选择药物受限 耐药数据来自大型医院 血药浓度作为折点判断依据48中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE） 显著上升趋势CHINET Data临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重关于GNB耐药数据与治疗选择 之愚者千虑毋庸
13、置疑的是，CRX毕竟导致了 临床治疗选择受限关于GNB（CRX）耐药产生机制 碳青霉烯类暴露是CRX产生的独立危险因素？ 目前的支持论点多数来自于回顾性分析 使用其它广谱抗生素无效、转换为碳青霉烯类前是 否进行过主动筛查培养，结果如何？ 在以ICU等部门为主要数据来源的背景下（或许全 球莫不如此），筛选耐药和水平传播对结果的影响 是什么？（有否进行PFGE或ERIC鉴定同源呢？） 暴露于碳青霉烯类究竟意味着什么？ 使用过？ 剂量、间隔适合？关于GNB耐药数据 目前以大中型城市、大中型医院为主要监测对象 （重症医学科为数据主要贡献）的网络数据能否 说明以下问题？ 不同规模、质量的项目单位数据构成
14、比校正？ 区分社区感染与医院感染 区分继发感染与原发感染 区分耐药水平传播与诱导 区分感染、污染、定植 鉴别标本质量并区别对待 CRAB占据耐药榜首说明什么？ 对于呼吸道标本不开展定量培养的数据如何借鉴？关于CRX的治疗选择 我们没的选 细菌及药敏结果的滞后 某些部位CRX感染（如CNS、CV、UTI） 粘菌素尚无正规渠道获得 我们有的选 根据PK/PD FIC可期待 权威、可信、可用指南更重要 老年男性，高血压病，脑出血 血肿引流术后 持续腰大池引流17天 渐出现高热、意识模糊 血培养、CSF培养均为对碳青霉烯类耐药的 肺炎克雷伯感染 治疗方案：美罗培南+左氧氟沙星+多西环 素+阿米卡星（脑室冲洗） 预后血肿清除术后脑室炎一例小结 抗菌药物的合理应用关键是诊断与评估 任何抗菌药物都应理性选用，不仅是碳青霉 烯类 在细菌及药敏结果滞后、参考的背景下，判 断感染严重程度才是药物选择的第一步 碳青霉烯类依旧是临床应对重症GNB感染可 信赖的选择 灵活运用指南是合理应对感染症的基础感谢聆听
