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1、结肠肿瘤与直肠肛门疾病北京大学第一医院胃肠外科 汤坚强1.结肠癌结肠的解剖v形态结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠 和乙状结肠，下接直肠，成人全长约 150cm直径不一，自盲肠端的7.5cm依次递减为 乙状结肠末端的2.5cm三个解剖标志：结肠带、肠脂垂和结肠袋结肠的解剖v血管结肠的动脉：右半结 肠血液供应来自肠系 膜上动脉的分支:中结 肠、右结肠、回结肠 动脉；左半结肠血液 供应来自肠系膜下动 脉的分支：左结肠、 乙状结肠动脉结肠的解剖v淋巴结肠的淋巴结分为结肠壁上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，最后引流入腹主动脉旁淋巴
2、结结肠癌v流行病学特点结肠癌病因尚未明确，高危因素渐被认识：饮食(高脂肪、高蛋白、低渣饮食)、癌前病变、遗传因素等好发于40-50岁好发于乙状结肠、直肠交界处，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠结肠癌v病理分型根据大体形态分为：肿块型、 浸润型和溃疡型肿块型：肿瘤向肠腔内生长， 瘤体一般较大，菜花状，呈球 形或半球形，向周围浸润少， 转移较晚，预后较好，好发于 右侧结肠，特别是盲肠 肿块型结肠癌v病理分型浸润型：肿瘤沿肠壁浸 润生长，易引起肠腔狭 窄而致梗阻，多发生于 左侧结肠浸润型结肠癌v病理分型溃疡型：肿瘤向肠壁深 层生长并向周围浸润， 占结肠癌的50%左右溃疡型结肠癌v扩散与转移淋巴转移
3、：是结肠癌转移和扩散的主要方 式，一般首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴 结，再到肠系膜血管周围和根部淋巴结血行转移：多见于肝直接浸润：邻近脏器，如横结肠胃，乙 状结肠膀胱、子宫等种植转移术后病理分期美国癌症联合委员会(American Joint Committe on cancer，AJCC)与国际抗癌联盟 (International Union Against Cancer,UICC )联 合制定TNM分期：2002年，第6版A级：未超过肌层，未累及淋巴结；B级：超过肌层，扩延到肠周围组织未累及淋巴结；C级：除有上述改变外，已发生淋巴结转移；D级：远处转移或手术无法切除Dukes分期结肠癌v
4、临床表现排便习惯与粪便性状的改变:常为最早出现 的症状，因肿瘤坏死形成溃疡或继发感染 所致，可表现为排便次数增加、腹泻、便 秘、粪便中带血、脓或粘液腹痛：是较早症状之一，常为中下腹定位 不确切的隐痛，出现肠梗阻时腹痛加重或 为阵发性绞痛结肠癌v临床表现腹部肿块：多为瘤体本身，有时可为梗 阻近侧肠腔内的积粪肠梗阻症状：为晚期表现，因肿瘤堵塞 肠腔或压迫肠管所致，多表现为慢性低 位不完全肠梗阻全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感 染、毒素吸收等，可出现贫血、消瘦、 乏力、低热结肠癌v临床表现因肿瘤病理类型和部位不同，临床表现各有特点：右侧结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主；而左侧结肠以肠梗阻、便秘、
5、腹泻、便血等症状为主结肠癌v诊断早期症状不明显，易被忽视，40岁以上有以 下任一表现者列为高危人群：一级亲属有 结直肠癌史者有肠道腺瘤或息肉史大便 隐血试验阳性者以下5种表现具两种以上 者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎及精神创伤史结肠癌v诊断方法血CEA、CA199、CA242等瘤标B超、CTX线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：可以确定病变的部位和范围乙状结肠镜及纤维结肠镜：可取活检作病理检查结肠癌v治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗结肠癌根治性手术：应切除包括肿瘤在内的相关肠段及其系膜，清扫动脉区域的淋巴结右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌， 切除范围：右半横结肠、升结
6、肠、盲肠及15-20cm末段回肠。横结肠切除术 适用于横结肠癌 切除：包括肝曲和脾曲的全部横结肠左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌， 切除范围：横结肠左半、降结肠，根据降结肠癌的位置切除部分或全部乙状结肠。乙状结肠切除术 根据乙状结肠的长短和肿瘤所在部位，分别采用切除乙状结肠和全部降结肠，或切除乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。结肠癌v治疗化学治疗首选药物为5氟脲嘧啶，联合草酸铂（FOLFOX方案）其他化疗药物：希罗达、CPT-11适应症：B2期以上放射治疗：不敏感术后辅助化疗美国结直肠外科协会，2005年，b期和 期直肠癌患者应给予辅助放化疗证据级别：A级；推荐等级：Ia直肠癌期有争论，
7、需化疗高危因素： 淋巴管或血管侵润； 淋巴结清扫小于12枚； 合并肠梗阻或穿孔； 病理分化程度较差； 未达到R0切除化疗方案 FOLFOX4:奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙CF 首选CR+PR: 3850% XELOX:奥沙利铂+希罗达CR+PR: 4455% FuFA方案： 5-FU+CFCR+PR: 28%结肠癌结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗：胃肠减压、纠正水电解质紊乱等，早期施行 手术右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结 肠吻合术；如病情重，先作盲肠造瘘，二期 根治左侧结肠癌，一般应在梗阻部位近侧作横结 肠造瘘，二期行根治术；也可以术中消化道 灌洗，一期吻合2.直肠癌直肠肛管的解剖v直肠
8、直肠位于消化道末端，长约12-15cm，上方 与乙状结肠相连续，下与肛管相连直肠下段粘膜形成8-10个隆起的纵行皱襞 ，称为肛柱；肛柱基底之间有半月形皱襞， 称为肛瓣；肛瓣边缘和肛柱下端形成一锯齿 状的环行线，称齿状线，是直肠与肛管分界 的解剖标志 齿状线（dentate line)：肛管直肠交界。由肛瓣肛柱下端构成。Over：1. 直肠上、下动脉2. 静脉回流至门静脉3. 植物神经，无疼痛感4. 淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结Under：肛门动脉静脉回流至腔静脉脊神经，疼痛敏感腹股沟、髂外淋巴结直肠肛管的解剖v肛管解剖学肛管上 自齿状线，下 至肛门缘，长 1.5cm 外科学肛管上 自肛管直肠环
9、上缘，长3- 4cm 直肠肛管的解剖v直肠肛管肌直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约 肌，环绕肛管上2/3，属于不随意肌，受自 主神经支配，有协助排便的功能，但无括约 肛门的功能 肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属 于随意肌，分为皮下部、浅部和深部，环绕 肛管下1/3 直肠肛管的解剖v直肠肛管周围间隙肛门周围间隙 坐骨肛管间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙 直肠肛管的检查方法v常用检查体位 膝胸位 截石位 左侧卧位 直肠肛管的检查方法v检查方法 直肠指诊肛门镜检查 直肠镜与乙状结肠镜检查 纤维电子结肠镜检查 直肠肛管检查时钟 定位法（截石位） 直肠癌v流行病学特点腹膜返折以下的低位直肠癌所占比
10、例高，约占直肠癌的75%直肠癌病理类型以溃疡型居多青年人（30岁）直肠癌的发病率较国外高直肠癌v病理分型v扩散与转移v临床分期直肠癌v临床表现直肠刺激症状：因肿瘤本身及其分泌物直 接刺激，可出现便意频繁、肛门坠胀、里 急后重及排便不尽感，排便习惯改变等出血：肿瘤发生糜烂、溃疡，甚至破裂而 发生便血，继发感染时出现脓血便或粘液 便 梗阻症状：肿瘤侵犯致肠管狭窄后，初时 表现为大便变形、变细，肠管部分梗阻后 ，可出现腹痛、腹胀、排便困难等不全肠 梗阻表现 直肠癌v诊断直肠指诊：是诊断直肠癌最简便而又最重要的方法，可以发现 80%的直肠癌纤维结肠镜X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影直肠癌v治疗手术治疗为
11、主要方法，治疗原则同结肠癌根据肿瘤的部位、范围，选取不同的手术方法： Dixon手术：即直肠低位前切除术，切除 范围从乙状结肠远端至距肿瘤下缘至少 2cm以上的直肠下段，原则上适用于距肛 缘6cm以上的肿瘤Dixon术(直肠低位前切除术 ） 1950，Dixon (Mayo clinic) 适用于距肛缘6cm以上者 优点：排便功能满意。 缺点：根治不彻底的隐患。DST (double stapling technique) for rectal cancer可调旋钮安全指示窗保险开关击发手柄钉仓桔红色打结区穿刺器直肠癌Miles手术：又称经腹会阴联合直肠癌切 除术，切除范围包括乙状结肠远端、全
12、 部直肠、肛管及肛门周围约5cm直径的皮 肤、皮下组织及全部肛管括约肌，然后 将乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠 造瘘，原则上在腹膜返折以下、不能保 证肿瘤远端有足够切除范围的直肠癌， 均应以手术根治为目的行Miles术，不强 求保留肛门 Miles（经腹会阴联合切除术 ） 1908, Miles 切除全部直肠及系膜、区域淋巴结、肛提肌、肛管及肛周5cm皮肤及皮下组织。 适用于距肛门6cm以下者。 缺点：永久性人工肛门。直肠癌v治疗放射治疗：直肠癌对放疗敏感度低，放 疗主要用于根治术的辅助治疗；有 手术禁忌或拒绝手术的病人；晚期肿 瘤的疼痛症状改善；术前放疗以提高 手术切除率，常用术前放疗+手
13、术+术后 放疗的“三明治”疗法手术化学治疗：同结肠癌3.直肠肛管良性疾病肠息肉及肠息肉病 病理分型： 错构瘤性 肿瘤性：2cm癌变率高，癌变是长期过程，10年。 炎性 增生性FAP（家族性腺瘤性息肉病） 遗传性 12-13岁发病 20岁病变布满大肠 40岁时100%癌变 全结直肠切除+造瘘 全结直肠切除，回肠肛 管吻合术肛裂 v概念 肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡多见于年轻人，绝大多数发生在肛管的后正中线上，也可发生在前正中线上 肛裂v临床表现 疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表现疼痛多为与排便有关的周期性疼痛排便时在粪便表面或便纸上可见少量新 鲜血迹，或滴鲜血，大
14、量出血少见 v诊断 根据典型的排便疼痛病史及肛门检查发 现的肛裂三联征，则诊断明确 肛裂 v诊断 根据典型的排便疼痛病史及肛门检查 发现的肛裂三联征，则诊断明确 肛裂v治疗 肛裂的治疗首先应选择保守疗法，原 则是软化大便，保持大便通畅，解除 疼痛和括约肌痉挛对于经久不愈、保守治疗无效的慢性 肛裂才考虑手术治疗：内括约肌切除 直肠肛管周围脓肿v概念 是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内 发生急性化脓性感染后形成的脓肿肛门周围脓肿最常见 v病因 绝大部分继发于肛腺的感染直肠肛管周围脓肿Clinical characteristics1. 肛周脓肿：皮下、小、局部症状重（红、肿、热、痛）2. 坐骨直
15、肠间隙脓肿：一般较大（6090 ml3 ）全身症状明显 ：发热、乏力局部症状 ：胀痛、跳痛局部体征 ：初期不明显，后期红肿、深压痛肛诊：压痛性包块、波动3. 骨盆直肠间隙脓肿：少见，位置深，脓腔大，诊断困难。 全身症状更明显，持续高热；局部症状不明显，会阴直肠坠胀、排便不适。肛诊：患侧深压痛、隆起或波动B超或CT ：脓肿穿刺 ：手指引导穿刺有脓可确诊 直肠肛管周围脓肿v治疗 手术切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿 的主要方法，一旦诊断明确，即应切开 引流全身应用抗生素、局部理疗或坐浴、口 服缓泻剂或石蜡油可以作为对症的辅助 治疗 肛瘘v概念 肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿 性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，是化 脓性感染慢性期表现任何年龄均可发病，多见于男性青壮年 分型：按瘘口与括约肌的关系1.括约肌间型：70%，低位经括约肌型：25%，低位或高位括约肌上型：5%，高位，累及肛管直 肠环括约肌外型：1%，瘘管穿过肛提肌（ Crohn病、癌、外伤）Symptoms：1.脓性分泌物：慢性排漏直肠周围脓肿表现瘙痒 Signs：1.外口：单个、多个、乳头状隆起，脓性物2.瘘管：硬索条状3.内口：直肠指诊，内口常在齿状线附近 4.Goodsall定律：判
