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1、外科急腹症的鉴别诊断外科教研室l概论l腹痛的解剖生理基础一、疼痛的解剖生理基础二、内脏痛的机制和特点三、腹壁痛的机制和特点l急腹症的临床诊断步骤一、仔细询问腹痛的详细过程二、认真按步骤进行体格检查三、及时进行必要的实验室和影像学检查四、急腹症诊断思路l急腹症实例诊治思路结束概论通常讨论的急腹症是专指各种非 创伤性、急性发作的、以腹痛为病 人的主诉或主要临床表现的外科疾 病，其中大多数需在建立诊断时立 即给予外科治疗包括急诊剖腹手术 以免延误。返回疼痛的解剖生理基础1、致痛刺激：机械性、温度、化学性、 生物性刺激，既可为外源性，也可为内 源性。 2、疼痛感受器：由裸露的感觉神经末梢 构成。其对不
2、同类型刺激敏感阈值不同 而具有特异性，神经纤维越粗，其阈值 越低，感觉也越敏感和强烈。3、痛觉的传入纤维：A纤维：有髓鞘、直径较粗，传导 速度较快（达1040m/s），疼痛性质 尖锐、定位准确，持续时间短。(快痛)C纤维：无髓鞘、直径较细，传导速 度较慢（2m/s），疼痛性质较钝、位置 较深在且弥散，持续时间长，常伴有心 率、血压的变化及出现交感神经兴奋的 表现（出汗、恶心、呕吐等）(慢痛)4、疼痛的传导途径：致痛刺激感受器传入纤维脊髓背根神经节快痛：新脊丘束丘脑腹后外侧核 皮层痛觉中枢。慢痛：旧脊丘束丘脑内侧核皮 层痛觉中枢。脊髓网状束桥脑和延髓网 状结构额页及边缘系统。返回内脏痛的机制和特
3、点1、属慢痛，感受器主要分布在腹内空腔 器官壁内、脏层腹膜、胃肠系膜及其血 管和胃肠道的粘膜内，对机械牵拉、张 力变化、缺血缺氧和化学刺激及炎性物 质的刺激敏感。由C纤维传入，沿交感 神经通路传导，投射至额页及边缘系统 。 2、特点：与脊髓节段和胚胎来源有关。 定位不准确、范围较弥散，多数位于中 线上。返回腹壁痛的机制和特点1、属快痛，感受器主要分布在壁层腹膜 、肠系膜根部、小网膜及膈肌周边部， 对切割、针刺、烧灼、牵拉膨胀敏感， 对化学和炎性介质的刺激较内脏更敏感 。由A和C纤维传入经单侧体神经或脊 神经传导，投射至皮层感觉区。 2、特点：疼痛尖锐、剧烈、范围清晰、 定位准确，常伴有腹肌收缩
4、。l牵涉痛：由于内脏神经与体神经传入纤 维进入同一或相近的脊髓节段而在该段 脊神经的皮区引起疼痛的感觉。l转移痛：指随病情发展出现从内脏痛向 腹壁痛转变的现象。返回一、仔细询问腹痛的详细过程1、腹痛发作的缓急程度：突然暴发的剧烈腹痛：内脏穿孔或动 脉瘤、宫外孕破裂等严重的病情。迅速进展的腹痛：多为腹内脏器的炎 症和脏器缺血及平滑肌强烈收缩引起。逐渐加重的腹痛：反映病情逐渐进展 且机体防御机制参与对病情的控制。2、腹痛的性质：持续性钝性腹痛：腹内脏器炎性病变。间断性“绞痛”：空腔脏器或管道的梗阻。疼痛的程度常反映病情的进展情况。 几种常见的描述：疼痛性不适：溃疡性病变；“刀割样”或“无法喘气样”
5、：急性胰腺炎 或肠 系膜栓塞；“火烧样”疼痛：主动脉夹层动脉瘤破裂；排气受阻征：腹腔外的炎性病变。3、腹痛的部位腹痛部位 病变名称 上 右上腹 胆囊炎、胆石症、十二指肠穿孔、右膈下脓肿 肝脓肿 腹 中上腹 溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎早期 部 左上腹 急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、膈下脓肿 中 腹 部 小肠梗阻、阑尾炎早期、胃肠炎、憩室炎 下 右下腹 阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结核、 腹 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿部 左下腹 左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌常见引起腹痛的腹外病变 腹痛部位 病变名称 上 右上腹 右下肺及胸膜炎、肺脓肿、肺梗塞、带状疱疹 腹 中
6、上腹 心绞痛、心肌梗塞、糖尿病、酸中毒 部 左上腹 左下肺及胸膜炎、心绞痛、带状疱疹 中腹部（脐周） 化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏 下 右下腹 盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变 腹 中下腹 膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留 部 左下腹 盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变4、腹痛的合并症状：呕吐：便秘和停止排便：腹泻：其它症状： 5、详细询问既往史、个人及家族史返回二、认真按步骤进行体格检查1、全身检查：神志、病容、呼吸、 脉搏、血压、皮温、体位等。 2、腹部检查：望、听、叩、触； 3、腹股沟、盆腔及直肠检查：返回三、及时进行必要的实验室和影 像学检查1、实验室检查：血常规、血生化、电 解质、肝
7、肾功能；尿常规；便常规。 2、影像学检查：胸腹平片、消化道造 影、血管造影、超声、CT、MRI、内 镜检查。 3、腹腔穿刺或冲洗：返回四、急腹症诊断思路1、首先确定是哪类急腹症 2、仔细区分外科与非外科急腹 症 3、确定是否需手术治疗急性腹痛病人疼痛性质的确定发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊 断骤然腹痛 剧烈难忍 剑突下 后背烧灼感 血管破裂 A瘤破 裂(数秒钟内) (麻醉剂无效) 剑突下偏左 束胸感 脏器缺血绞窄 心肌梗 塞剑突下 脏器穿孔 胃十二 指肠穿孔 快速进展性 严重而且恒定 脐周上腹正 恶心 脏器缺血 肠系膜 动中或弥漫不 绞窄 脉栓塞定 肠绞窄上腹部 恶心
8、呕吐 重度炎症 重症胰腺 炎下腹部 内出血 宫外孕发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断稳定进展性 持久稳定 右上腹 食欲不振恶 腹内感染 肝炎、胆钝痛 心、呕吐 囊管炎右下腹 恶心、呕吐 脏器炎症 阑尾炎或腹泻左下腹 憩室炎间歇性发病 绞痛与缓解 脐周 腹胀频繁呕 梗阻性 肠梗阻交替 吐右下腹 停止排便排 梗阻性 肾绞痛气左下腹各种常见急腹症的诊断腹痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段右上腹 胆囊炎 右上腹B超，核素扫描胆绞痛 右上腹B超，口服胆囊造影胆总管炎 右上腹B超肝炎 肝功检查特别是转氨酶肝脓肿或肿瘤 右上腹B超，CT扫描，肝核素检查右下叶肺炎 X一线胸片上腹正中
9、 腹膜炎 腹腔穿刺液涂片十培养，剖腹探查胰腺炎 血清淀粉酶，CT扫描十二指肠穿孔 立位或右侧屈曲位腹平片，上消化道水溶性 造影剂造影，结合口服造影剂CT扫描心肌梗塞 E C G，C K同分异构物测定左上腹 脾破裂 腹腔冲洗，C T扫描脾梗塞 C T扫描左下肺炎 X一线胸片胁部 肾盂肾炎 尿检、尿涂片、革兰染色及培养肾绞痛 尿检、排泄性尿路造影肾梗塞 尿检、肾扫描或血管造影下腹部 阑尾炎 病史和体检、超声、剖腹探查憩室炎 病史和体检、钡灌肠宫外孕 后穹窿穿刺盆腔超声、妊娠实验十剖腹探查输卵管炎 病史和体检、盆腔超声、后穹窿穿刺弥漫性或 胃肠炎 病史体检、大便涂片及培养病处不定 肠梗阻 病史体检、
10、平卧和立位腹平片肠扭转和绞窄 水溶性造影剂行胃肠造影立位、卧位腹平 片肠穿孔 水溶性造影剂行胃肠造影缺血性结肠炎 钡灌肠内脏血管造影原发性炎性肠病 乙状结肠镜检，钡灌肠肠系膜栓塞 病史体检，血管造影、剖腹探查后腹膜出血 CT扫描，腹平片卟啉症 病史，多毛，尿中卟吩胆色素原升高Addison病 血清低钠、高钾、低皮质酵中毒 毒物检测(铅、砷、铁)糖尿病 重度糖尿病合并神经系统疾病，既往类似病 史带状疤疹 腹壁一侧皮疹伴剧痛内科病 妇科病手术指征： l生命体征异常，全身情况不稳定者；l因有内出血而引起失血性休克者；l严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感 染、中毒性休克者；l因内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄 者；l经非手术治疗、观察达8小时以上，症 状加重，血压脉率不稳定者等。急腹症病人急诊手术指征：1、肌紧张或肌强直，尤其范围扩散者；2、局部压痛加重；3、腹胀加重；4、高热或低血压伴腹痛或直肠肿物；5、直肠出血伴休克或酸中毒；6、腹部体征不明显但合并：败血症（高热、WBC升高、神志改变）出血（不能解释的休克或酸中毒、血球压积降低）可疑缺血（酸中毒、发热、心率快）7、保守治疗后加重 8、放射科发现：气腹；进行性腹胀；造影液外渗；扫描见 占位病变，伴发热；血管造影示肠系膜血 管栓塞。 9、内镜发现：穿孔性或失控性出血病变。 10、腹穿发现：血、胆汁、脓、肠内容或尿 。返回
