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1、失眠诊疗新思路北京回龙观医院(北京大学教学医院) 陈彦方1失眠诊断新思路2请看一例：北京晨报武汉讯： 2008-11-6晚，双色球第2008131期 开奖，武汉彩民小王兑奖567万后 ，告诉记者：“得知了中奖的消息后 ，我高兴的一晚都没合眼。”但是，他每还是会照常上班，继续 现在的生活。32组网友SAS/SDS评定结果比较 焦虑组（107） n(%) 抑郁组（102） n(%) 焦虑 107(100.0) 抑郁 81(75.7) 易激惹 31(29.0) 恐惧 34(31.8) 睡眠障碍 95(88.8) 注意障碍 34(31.8) 行为障碍 3(2.8) 内感性不适 25(23.4) 躯体(
2、化)症状* 97(90.6) 幻觉妄想 1(0.9) 抑郁 102(100.0) 焦虑 90(88.3) 易激惹 34(33.4) 恐惧 33(32.4) 睡眠障碍 95(93.1) 注意障碍 27(26.5) 行为障碍 4(3.9) 内内感性不适 14(13.7) 躯体(化)症状 79(77.5) 幻觉妄想 1(1.0) 41.2失眠的流行病学及防治现状(黄悦勤) 1.2.1失眠的流行病学由于研究采用的诊断标准、研究样本和研究 方法的不同，结果差异较大。对全民的失眠 的患病率调查很少报道。对成人最近一年失 眠主诉调查的患病报告为30%-45%。其中， 失眠的患病率约为1%-10%，而老年人高
3、达 25%25%。 在睡眠障碍诊所中诊断失眠的者 约占慢性失眠患者的15%-25%。中国睡眠研 究会对成人最近一年失眠主诉调查的患病报 告为38.2%。5失眠谱系 正常异常 重重专业专业全程综合治疗全程综合治疗亚健康自我调整心理咨询治未病亚临床短程综合治疗轻度失眠症全程综合治疗62.3诊断标准 失眠症是在具备充分的睡眠机会和环境的前提下， 发生以失眠症状为主的睡眠质量不满意状态，其它 症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、多 梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等 。失眠可引起失眠者痛苦和焦虑、抑郁，或恐惧心 理，并导致精神活动效率下降，妨碍躯体、心理、 社会功能。7A.症状标准(s
4、ymptom criteria)：(1)几乎以失眠为唯一症状，包括难以入睡， 维持睡眠困难，易醒，多梦，早醒，醒后不易再 睡，或自觉睡眠明显不足，不舒服或痛苦，以及 醒后疲劳感，白天思睡等；(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念(3)主观性失眠的多导睡眠图监测无明显异常 B.严重标准(severity criteria)： 对睡眠数量、质量的不满引起明显痛苦或躯体、 心理社会功能受损；8C.病程标准(course criteria)： 至少每周发生 3次，并至少已 1个月； D.排除标准(exclusion criteria)： 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠 者为原发性失眠症
5、。9E.说明： (1) 当失眠是某种躯体疾病或除原发性失眠症以外 的其他精神障碍的症状组成部分为继发性失眠症 ，诊断继发性失眠症需满足上述A.B.C条目所有 标准。 (2) 当失眠症除了病程短于1个月以外，符合其余 的诊断标准，应诊断为失眠亚临床状态(或失眠问 题)，其中失眠较轻者与正常失眠反应的评估界限 在于即使较轻的亚健康失眠者，其失眠具有的是 失眠症状，即失眠已经导致痛苦或功能损害。 101)根据ICD-10、DSM-、ICSD-2和CCMD-3 分类系统，失眠症的亚型不尽一致。本指 南的失眠症首先分为原发性失眠症和继发 性失眠症的二大类亚型。 临床实践中大量存在继发于各种精神障碍和 躯
6、体疾病的失眠综合征或共病现象。因此需 要在各种精神障碍和躯体疾病过程的不同阶 段，采用“标本兼治，以人为本”的医院、社 区、家庭、个人，“四位一体”的医疗卫生保 健网络。111.3 失眠的危险因素和发病机制 失眠症有家族聚集性，但生物、心理社会因素对失眠的起病也有重要作用。因此在查找一个人的失眠相关因素时必须要考虑以下生物、心理社会因素。121.3 失眠的危险因素和发病机制(沈杨) 1)健康与保健问题：如患躯体疾病，精神障碍、 用治疗药，用成瘾药，医疗保健问题等 2)学习与教育问题：如考试差，升学、转学、失 学问题等 3)职业与工作问题：如考查差、晋升失败、下岗 、失业等 4)居住与住房问题：
7、如买房、卖房、住房环境问 题等 5)经济问题：如借贷问题、收入差等 6)行政或法律事件：如受处分、被拘留、监禁等131.3 失眠的危险因素和发病机制(沈杨) 7)婚恋和家庭问题：如生儿育女、家人生 老病死、家庭内争吵斗殴等； 8)社交和人际关系问题等； 9)社会支持问题：如保险问题等； 10)社会变故：如家庭外争吵斗殴、事故、 被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战 争、交通问题等； 11)文化相关问题：如宗教信仰问题、体育/ 气功/瑜伽/民间健身术问问题、民风民俗问 题、迷信巫术等； 12)自然环境问题：如失火、灾害等。141.3 失眠的危险因素和发病机制某些很好的因素也会导致失眠，如学习与教
8、育方 面的好事情(如考试成绩好、升学等),职业与工作 方面的好事情(如考查好、晋升、上岗、就业等) ，居住与住房方面的好事情、经济方面的好事情( 如加工资、获大奖、中头彩等)、婚姻恋爱方面的 喜事、生儿育女的喜事等。152.失眠的诊断2.1 临床评估及诊断和鉴别诊断2.1.1 临床评估2.1.1.1收集病史2.1.1.2 体格检查2.1.1.3 实验室检查2.1.1.4 精神检查16失眠的夜间睡眠脑电图检测指证：1)除非明确知道白天嗜睡是睡眠不足所致，否则 应做夜间睡眠睡眠脑电图检查。2)主诉失眠，但要进一步明确伴随症状的相关性3)各种睡眠障碍、睡眠过多、睡眠觉醒周期障 碍、睡眠呼吸暂停综合症
9、和不安腿综合症等。4)监测睡眠障碍的治疗效果172.2常用量表 2.2.1诊断量表： 传统的经验式的诊断过程，很大程度上取决 于临床医师的学术倾向和风格，采集的资料 常与诊断标准所要求的相差甚远，因此才发 展了与诊断标准配套的诊断量表。182.2.1 诊断量表(续) RTHD有三个版本： RTHD大众版(RTHD-P)。 RTHD临床版(RTHD-C)。 RTHD科研版(RTHD-R)，描述部分为精神科大 病历，完成后行量表评定。RTHD三个版本评分可导入共用数据库共享， 也可导入统计软件进行分析。今后应发展到与 我国的电子病历和居民健康档案融合。1920失眠治疗新思路213.1 治疗目标失眠
10、症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社 会功能明显受损的疾病。提高临床治疗率，使病情 完全缓解(Remission)，恢复躯体、心理和社会功能 ，即达到临床痊愈标准是治疗目标。223.2 治疗原则 1)明确诊断和选择适当治疗。 2)履行告知义务：治疗前向失眠者及其家人告知所 用治疗的性质。 3)考虑共病状况：共病情况均需要联合治疗，尤其 是联合用药的问题，因此必须因人而异地规划个性 化治疗程序。 4)中医治疗失眠的原则：总的治则为补虚泻实，调 整阴阳。补虚则用益气养血，滋补肝肾，补脑安神 之法；泻实则用清肝泻火，和中消导，活血化瘀。 失眠症的未病先防，重点是提倡适合自身的正确睡 眠习惯。当出现
11、失眠症时必须标本兼治；既要用药 物治疗，也要用非药物治疗。 233.3 治疗策略 3.3.1选择合适的治疗：应根据失眠者不同情况选择 相应治疗。例如有的慢性顽固性失眠患者就需要专 科医生制定全程综合治疗程序，进行长期系统治疗 ；失眠亚临床患者给予短程综合治疗。较轻的失眠 亚临床者可以在专科医生或心理医生指导下，以养 生自助为主，尽快恢复健康。当失眠恢复后，要重 建良好的睡眠卫生习惯。失眠的中医治疗要注意采 取辨证论治及综合治疗方法。同时要注意区别以失 眠为主的相关疾病，针对主病采取有针对性的防治 措施。要循序渐进，先单方，后复方；先简单，后 综合。并注意后期的养生调养。243.3.2疗程： 临
12、床上对失眠者，一般只在明显影响功能时，才考 虑用药，并在药物治疗使失眠及其伴随症状消失时 ，即可考虑停用药物。如果病情发生波动，在必要 时可以重新开始用药。不论是原发性失眠症还是继 发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或其他精 神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期的全程综 合治疗程序进行治疗。一般主张失眠症根据病程和 复发次数治疗1224月，个别慢性失眠症需终身治 疗。25Fig. Two dimensions, Five phases M.H.C. Fig. Two dimensions, Five phases M.H.C. Places:Places:Family,Central Hos
13、p.Primary ClinicsFamily,Central Hosp.Primary Clinics Five phases :Five phases : The The ProdromalProdromal; Acute; Continuous; ; Acute; Continuous; Maintenance; IntervalMaintenance; IntervalProgressProgressSignificant P.Significant P.Relapse/Relapse/ RecurrenceRecurrenceRemissionRemissionRelapse/Rel
14、apse/ RecurrenceRecurrenceMaintenance 1-2YsContinuous 3-6MsAcute 4-6WsThe interval The interval / /ProdromalProdromal PhasePhaseAlmost R.Almost R.SymptomsSymptomsRelapseRelapse( (KupferKupfer 1991, modified by Chen Y) 1991, modified by Chen Y)263)失眠症和脑卒中、高血压病、冠心病、糖尿病、 肿瘤等国家重点防治的躯体疾病相关失眠，以及常 见的精神障碍(如
15、老年期痴呆、酒依赖、精神分裂症 、心境障碍，焦虑障碍、注意缺陷障碍，以及自杀 等)相关失眠，都是生物心理社会因素综合作用 的结果，它们的防治必须采取生物心理社会方 面的综合措施。合适的药物治疗对上述疾病肯定有 效，而心理治疗在失眠问题和失眠症治疗中占有不 可或缺的位置，因此本指南强调根据失眠者具体情 况采用躯体治疗结合心理治疗的综合治疗。273.4 治疗方法 3.4.1西药治疗方法: 3.4.1.1西药治疗原则： 1)明确诊断，尽早治疗。必要时可考虑两种不同作 用机制的药物联合使用。但一定要注意配伍合理性 和药物相互作用。必须关注药物安全性、药物相互 作用、不良反应、耐受性和合并症等，因人而异
16、地 规划个性化用药计划。282)掌握病情及有关情况：决定药物治疗前，必须了 解患者的年龄、既往治疗反应、是否可能发生药物 过量服用或自伤的风险、患者的耐受性、个人用药 偏好及药物费用对患者的负担等。 3)与患者或其家属共同制订治疗程序：尊重患者及 其家属知情权，在药物治疗前向患者及家人阐明药 物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，停药 的风险及对策，争取他们的主动配合，能遵医嘱按 时按量服药。疗效不佳时根据不良反应和耐受情况 调整剂量。 4)妊娠和哺乳期用药：必须权衡药物对胎儿和婴儿 的潜在风险。295)抗精神病药的合理使用：抗精神病药用于失眠治 疗时最好和具有抗焦虑作用的安眠药联合使用，尤 其注意氯氮平、奥氮平和喹硫平等仅被推荐作为二 线药物使用。 6)合理并用BZ：由于BZ起
