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1、LOGO1乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗 相关问题南方医科大学宝安医院 吴建维 23病 例 讨 论患者张X，女性，50岁，因严重乏力和食欲减退3个月而 就诊既往：慢性乙型肝炎病史10年，曾用过IFN-半年辅助检查：HBeAg+，HBV DNA 3.31105copies/mL，ALT 143IU/L。（肝脏储备功能Child-Pugh评分为12分,C级）Cr 141 mol/L，BUN 12 mmol/L腹部CT：肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹 腔积液胃镜：食管下端中度静脉曲张4该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？A 代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性失代
2、偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 B 代偿期肝硬化 HBV DNA 104-5失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 C 代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性+ALT 升高失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性讨 论 15美国消化协会治疗规范（美国消化协会治疗规范（20062006 ）AASLD 2007AASLD 2007可治疗 或观察治疗治疗HBV DNAHBV DNA可 测，104Keefe et al. 2006Keefe et al. 2006Lok et al. 2007Lok et al. 2007HBV DNAHBV DNA可测美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗 病毒治疗推荐意见失代偿
3、期代偿期HBV DNA HBV DNA 104治疗或治疗或 移植移植失代偿期代偿期HBV DNA 不可测肝移植肝移植HBV DNA 可测治疗或移植治疗或移植不可测观察观察HBV DNA 104治疗治疗HBV DNA可测， 104，ALT升高治疗治疗中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的 抗病毒治疗推荐意见v代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高v失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA阳性，ALT正常或升高慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec
4、2005 , 10 ( 4)：3483577肝硬化的结局代偿期肝硬化肝细胞癌死亡失代偿期肝硬化5年病死率 14%-20%15年病死率 70%-86%1每年发生 率3%11. 中国慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25每年发生 率2%-8%28生存率生存率% %13245020406010080代偿期肝硬化失代偿期肝硬化214%55%年数年数01、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984
5、Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5 乙型肝炎肝硬化的五年生存率Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678686HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系肝硬化累积发生率(年)趋势检验P2ULN或者ALT正常 或轻微升高,但血清HBV DNA 水平2000 IU/ml,应当考虑抗 病毒治疗。16中 国 美 国失代偿期乙型肝炎肝硬化治疗指征为HBV DNA阳性, ALT正常或升高。 失代偿期乙型肝炎肝硬化应迅速采用能够迅速抑制
6、 病毒复制同时耐药发生危 险低的核苷类药物(未提 及ALT)。17A 抑制病毒复制B 改善肝功能，延缓疾病进展C 延缓或减少肝移植的需求D 以上都是为什么对该患进行抗病毒治疗？通过抗病毒治疗而实现的目标?讨 论 218v代偿期肝硬化患者 治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。v失代偿期肝硬化患者 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。中国乙肝防治指南关于 乙型肝炎肝硬化的治疗目标慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348357美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗目标和最终治疗目标K
7、eeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962持续抑制 HBV DNA复制使组织学改善 和ALT正常化防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌减少死亡率和 降低肝移植率首要治疗目标首要治疗目标最终的治疗目标最终的治疗目标长期治疗长期治疗20A 替比夫
8、定 B 拉米夫定（LVD）C 恩替卡韦（ETV）D 阿德福韦（ADV）E 拉米夫定+阿德福韦（LVD+ADV）您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好选择哪种药物?讨 论 321有关治疗方案选择的重要因素 AASLD，APASL指南指出：在选择治疗方案时应充 分考虑它的风险与利益 Efficacy (疗效) Resistance (耐药) Safety (安全性) Administration (给药途径) Costs (费用)Lok ASF 45:507539; ACT-HBV Asia Pacific Steering Committee. Liver Int 2006; 26:47 58;
9、Keeffe EM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.222007 AASLD有关 乙型肝炎肝硬化患者的治疗指南Lok ASF, McMahon BJ.Hepatology 2007; 45:507-539Lok ASF, McMahon BJ.Hepatology 2007; 45:507-539肝硬化HBeAgHBV DNA治疗策略代偿性阳性或阴性不可测 104观察 如果ALT升高，则考虑治疗阳性或阴性104初始治疗可用 LAM、AVD、ETV、或 LdT 由于LAM和LdT高耐药发生率而不作为 优先选择失代偿性阳性或阴性不可
10、测可测肝移植 和移植中心协作治疗，推荐LAM(或 LdT)+ADV联合治疗或ETV。必要 时肝移植。23Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.美国失代偿期肝硬化患者的治疗指南AASLD 指南 (2007)美国消化协会治疗 规范 (2006)治疗对象HBV DNA 可测HBV DNA 可测选择的药物首选拉米夫定加阿德 福韦或选择恩替卡韦1首选拉米夫定加阿德福 韦或选择恩替卡韦1治疗时间长期长期其他建议考虑肝移植考虑
11、肝移植1 干扰素 alfa-2b 和 peg 干扰素 alfa-2a 列为禁忌24获准治疗乙肝药物比较IFN拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定适应症HBeAg+, ALT正常无指征无指征无指征无指征无指征HBeAg+, 慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征HBeAg-, 慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征治疗持续时间HBeAg+, 慢性肝炎4 -12个月#1年*1年*1年*1年*HBeAg-, 慢性肝炎1年1年1年1年1年给药途径皮下口服口服口服口服副作用多忽略潜在肾毒性忽略忽略耐药发生率-1年20% 5年 70%1年没有 5年20%2年1年1年1年1年给药途径皮下口服口服口服口服副作用多
12、忽略潜在肾毒性忽略忽略耐药发生率-1年20% 5年 70%1年没有 5年20%2年90%达到HBV DNA 300拷贝/mL抗病毒治疗的策略Lai C-L, et al. Clin Inf Dis 2003; 36:687696 Anna Lok,Gastroenterology, 2007;132:1586-1594 Rich Colonno,HEPATOLOGY 2006;44:1656-1665结 论v 乙型肝炎肝硬化患者处于疾病进展的高度危险中，只有通过长期抗病毒治疗才能延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期和提高生活质量。v 抗病毒能力强且耐药发生低的药物对乙型肝炎肝硬化的疗效更好。43谢 谢 ！
