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1、肺空洞性病变和囊性 病变的CT诊断 一、概念及病理:(一)空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并 引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞, 而称为坏死。影像上,肺部空洞是具有完整壁的含气 腔隙,洞壁一般厚1 mm以上,直径5mm。 (二)囊肿:边缘清晰的病变,环以厚薄不一的上皮或 纤维壁,薄或规则的壁(3cm厚壁 空洞)l3、形态 偏心/中心 均匀l4、壁厚度 4-15mm; 内壁 、外壁(光整? 清晰?能否看到外壁等)肺内空洞的鉴别诊断 l5、内容物(液平 脓肿-结核-肺癌; 新月征;)l6、支气管血管l7、周围肺野l8、强化特点l9、治疗随访l10、其他(三) 胸部常见空洞样疾病
2、影像学表现1周围型支气管肺癌:(1)概述 周围型肺癌的空洞发生率为2- 16,其中:鳞状细胞癌占80,腺癌和大细 胞癌占20,支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁 囊性病变,单发或多发。小细胞未分化癌一般 不发生空洞。l偶尔,癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞 ,如有壁结节,则高度提示为恶性病变。病人 多无症状,支气管镜也不易到达病变处,诊断 靠痰细胞学检查和针吸活检。l在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。 (2)CT表现l厚壁或壁厚薄不均,内壁凹凸不平,或呈结节状; 外壁呈分叶状或波浪状;多数为中心性,少数为 偏心发生;大小不一.l少见薄壁周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞
3、) 肺泡癌空洞 2肺 结 核( tuberculosis)(1)概述l空洞是肺结核的一种有特征性的改变,病灶内 的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。l在成人肺结核中空洞约占40。主要见于继发 性肺结核,少数原发病灶也可形成空洞。(2)分类及病理肺结核的空洞分为:l(1)浸润干酪灶的空洞:为浸润病变内发生干 酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄,主要由增 生的结核性肉芽组织构成,内壁为较薄层的干 酪性物质。l(2)纤维干酪空洞及干酪空洞:为结核球或干 酪病灶发生的空洞,洞壁有较厚的干酪层及较 薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤 维包膜完整。l(3)纤维空洞:具有典型的干酪性坏死、结核 性肉芽组
4、织和纤维组织3层结构。纤维组织为 空洞壁的主要成分,由于纤维组织的收缩与牵 拉,空洞形态不规则。壁厚35mm,边缘光 滑或不规则,空洞周围常有肉芽肿性肺实变、 纤维化和钙化区。 (3)CT表现l多发生在下叶背段和上叶尖或后段,仅10位 于其他部位。l空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑, 可有钙化斑,内无液平,如出现液平多提示有 继发感染,但也有起伏不平者。当上叶有不规 则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时 ,强烈提示为结核性空洞。l在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支 气管,此点对于肺结核的诊断有一定特征性。l周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变 ,表现为小叶中心的结节或分支状
5、影(“树芽征 ”),同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶 间隔增厚等肺间质异常的表现;l卫星灶。lCT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散 病灶上较胸片更有效,后者在HRCT上的典型 表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。肺结核空洞 肺结核空洞 3肺脓肿(lung abscess)由肺化脓性细菌引起的肺局限性化 脓性病变:炎症液化坏死和坏死物 排出后形成或不形成空洞为其特点(1)分类肺脓肿按病因可分为 吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿肺脓肿根据病程又分为 急性肺脓肿慢性肺脓肿(2)病理变化:早期炎性渗出呈大片炎症表现;气液平 面形成;空洞壁出现,可侵及胸膜引起胸 膜炎,甚至脓胸;形成慢性
6、肺脓肿(3-6月 )。吸人性肺脓肿:大部分肺脓肿为吸人性,由一种或 多种厌氧菌所致,有的病人也可为喜氧菌所致。病变 多位于肺的下垂部,下叶的基底段是最好发的部位。 仰卧的病人可发生于下叶背段,侧卧者则可发生于上 叶“腋段”。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时,在 增强CT上表现为不增强的液化区,周围实变区则有 增强。当脓肿和支气管相通而被引流后,实变内出现 含气的空洞。(3)CT表现:脓肿多单发, 空洞大小不一,内壁多不规则且 模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支 气管引流不畅时,空洞内可见液平面血源性多发性肺脓肿 l由金黄色葡萄球菌败血症所致 l多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸
7、膜下 多见l早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模 糊,有些结节影可见供血血管直达病灶l一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁空洞 ,内可有液平面,但较少见;l破入胸腔则形成脓胸l经2-4周可完全吸收继发性肺脓肿肺炎后肺脓肿: 肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后,但以链球菌和 革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免 疫功能低下的病人,有关。任何对抗生素治疗无效、 特别是突然发生大量脓臭痰时,要想到本病。本病的 空洞多为单发,在严重的链球菌支气管肺炎中也可为 多发性。阻塞性肺脓肿:吸入异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张 或支气管扩张,但较少发生肺脓肿。除肺癌外 ,支气管腺瘤、转移瘤、支气
8、管结石、良性支 气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大 的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓 肿。诊断多要靠支气管镜检。阿米巴性肺脓肿:阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延 ,故常位于右下叶,同时有胸腔积液或脓胸。 病变进入肺内后,在右下叶形成大片实变,不 易发现脓肿,当出现气液平面后才能确定。咯 巧克力痰对诊断有很大价值。 肺脓肿空洞 4肺霉菌病(1)概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞 为一薄壁空洞,周围无或仅有少许病变,在少 数病人中可为厚壁空洞,内有液平,周围有广 泛的实质性病变。空洞多位于上叶,而且与结 核不一样,多位于前段。空洞破裂后可导致气
9、 胸或脓胸。常无症状,偶有咳嗽和咯血。痰培 养可见到该菌。l侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人 中,其空洞可在一片或多片的肺实变中见到 ,内部可有霉菌球,此时多有较大范围的肺 实变;l血清学试验常为阴性,诊断也取决于针吸活 检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球 代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性 种植。(2)CT表现缺乏特异性实变阴影空洞影结节灶 肺门纵隔淋巴结肿大胸膜改变等特征性的为曲霉菌感染限局性 常继发于支气管囊肿、支扩或结核静化空洞中 ,CT空洞内霉菌球随体位改变而活动,球形 内容物边缘较光滑,密度均匀,可有钙化。侵入性 重症病人晚期和免疫抑制患者早期表现为单个或多个边缘模糊
10、的炎性 结节或肿块 ,典型者呈“CT晕征”,其病理基础为出血性肺梗死中晚期 空洞内的不规则肿块,当霉菌球占有大部分空 洞时,出现空气新月征,有较高的特征性,但此征也 可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。曲霉菌病空洞结核空洞继发曲霉菌球间断咳嗽、血痰1月,恶心呕吐20天; 支气管镜见大量真菌 l肺放线菌病(actinomycosis)常同时有广泛的肺实变,下叶受累者较结 核为多见,并多累及胸膜,胸壁窦道也不 少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分 离出致病菌。 放线菌病l肺隐球菌病:CT表现: 1 肺炎性改变:肺实变,较大病变常伴有纤维条索影 2 肺结节:免疫功能正常患者最常见表现,胸膜下,空 洞和
11、钙化少见。 3 播散性病变:表现为粟粒结节影、弥漫性网状影l 免疫功能抑制患者,肺泡实变可更为广 泛,肺结节或肿块及实变区内易出现空洞, 播散性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积 液的发生率更高。隐球菌病l肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点l空洞壁多较薄,内壁多光滑,外缘多模糊不 清,而肺癌性空洞内壁多毛糙不整;肺真菌 病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位 置,而癌性空洞内容物呈分叶状,不能随体位 而移动;l肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓,且多呈分叶 状。 5尘肺空洞l空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上,常合 并肺结核。l空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主 ,薄厚不均。l期尘肺的大阴影(团块
12、)可因缺血性坏死和感 染结核而出现空洞,它们一般都发生在密集度 较高的小阴影的基础上,而且洞壁较厚,当有 继发感染时也可出现液平。 6肺转移瘤(1)概述l一般认为空洞性肺转移的发生率约为4,原发部 位男性多为头颈部恶性肿瘤,女性多为泌尿生殖 道肿瘤。l常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑 色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等,而腺 癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道,多为消 化系统的恶性肿瘤,如胆囊、胰腺和结肠等。肺 癌发生空洞性肺转移者少见。(2)转移性空洞病因机制:lDodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类 型有关lFumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原 有的肺大
13、泡或其他囊性结构生长而形成的l李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死 物排出后形成,或肿瘤结节先形成空洞,以后 由肿瘤向心蔓延,在小支气管内起活瓣作用, 使空洞壁逐渐扩大变薄而形成l而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性 肺气肿所致。(3)CT表现:空洞性肺转移以多发常见,多为圆形,壁薄、 光滑均匀,直径在0508cm左右。也可 以表现为壁厚薄不一,肺门侧的壁较厚,外侧 的壁较薄;也可出现20cm左右的厚壁空洞 。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下, 越靠近胸膜,空洞越小。直径较大的空洞多分 布于肺的中带。腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、 边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管 束关系
14、密切的特点。此外,绝大多数空 洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转 移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是 腺癌空洞性肺转移的特征。l单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞 不易鉴别,需要结合病史及一系列胸部 影像学资料进行分析和鉴别。单发薄壁 的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿 等病变引起的空洞鉴别。l多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、 肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行 鉴别。 宫颈癌肺转移 肺腺癌肺转移6其他疾病 本章节重点:1 肺空洞性病变CT分析要点;2 肺常见空洞性疾病(肺癌、肺结核、 肺脓肿)的CT表现及鉴别诊断肺囊肿l胸片:微妙,透亮区或线状致密影,液-液平 面提示可能感染。lCT :
15、环状囊样影,包以薄壁肺内单发空洞的鉴别诊断 1. 空洞病变的大小:2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在2cm以 下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞 如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有的与肺 癌鉴别困难,需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。 煤工尘肺空洞病灶较大。2.空洞壁的厚度:一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞,3mm薄壁空洞 。厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞 和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干 酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,
16、明显的厚 度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚, 空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化,因此 空洞腔开始多位于病变的肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空 洞进一步发展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空洞 。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。l3.空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞; 内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘 凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁 结节主要发生于肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的 干酪物质也可以形成壁结节。l4.空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞 、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有 毛刺见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多 见于肺癌。 5.空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。 病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞 均可出现。空洞周围有片状浸润