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1、 急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治定义n急性非静脉曲张性上消化道出血（ acute nonvaricealupper gastrointestinal blee ding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性 疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 。年发病率为5015010万，病死率为6 10。ANVUGIB的诊断n1症状及体征：患者出现呕血或黑便症状以及面色苍白 、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消 化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕 动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象 ，而无显性出血，此类患者
2、不应漏诊。n2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有 出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。n3应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽 部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物(如铁剂、 铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者 可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。明确的几个定义呕血：指呕吐鲜红色血液。 呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。 黑粪：指排出柏油样大便。 便血：指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血 ，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的 患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。 再出血：指出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血 或黑便；收
3、缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/ 分；在没有输血的情况下血红蛋白浓度下降30g/l以上) 。出血量估计1、每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；2、每日出血超过50-70ml以上出现黑便 3、胃内积血量在250-300ml以上可呕血4、一次出血量不超过400ml可不出现全身症状5、出血量超过400500 ml时，可出现全身症状， 如头晕、乏力、心悸、出汗等6、在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的 20%，称为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑 蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。ANVUGIB的病因诊断1、ANVUGIB的病因：（1）多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患
4、引起，其 中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上 消化道黏膜炎症最为常见。（2）服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血 小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（3）少见病因：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss） 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂 或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围 肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。（4）某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机 制障碍、结缔组织病等也可引起。ANVUGIB的病因诊断2、重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明
5、确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状 ；胆道出血多有黄疸、右上腹绞痛症状。ANVUGIB的病因诊断3、内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在 出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率120次min，收 缩压30 mmHg、血 红蛋白1.0-1.5 ，提示有休克；2.0， 有严重休克表1 上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏 (次/min) 血色素(g/L) 症状轻度 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 120 30m
6、L/小时)，提示出 血停止。大量出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出 血有帮助。(1) 下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多。呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴 有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善 ，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 ；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多鲜血。(2)内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定：凡基底 有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良 的Forr
7、est分级(图16)。图16出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为ForrestI a(喷射样出血)（再出 血率55%）、 Forrest I b(活动性渗血)（55%）、Forrest II a(血管裸露)（43%） 、Forrest 11 b(血凝块附着)（22%）、Forrest II C(黑色基底)（10%）、Forrest (基底洁净)（5%）推荐对Forrest分级I ab的出血病变行内镜下止血治疗出血严重度与预后的判断4预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65 岁、伴发重要器官疾患、休克、
8、血红蛋白浓度低、需要输 血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐 或血清转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall评分系统分级(表2)：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休 克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将 患者分为高危、中危或低危人群。(3)Blatchford评分系统分级(表3)：Blatchford评分包 含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐 渐得到认可。表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分评分n变量 n 0 1 2 3n 年龄（岁） 100 mmHg心率100 mmHg
9、心率100次min；c收缩压100次min；n积分5者为高危，34分为中危，o2分为低危表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分n项目 检测结果 评分 n 收缩压(mmHg) 100-109 1n 90-99 2n 30 mm Hg，(2)血红蛋白120分)。 3血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性 药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。ANVUGIB的治疗(三)止血措施1.内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级I a II b的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3
10、种。药物注射：可选用1：10 000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶 液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等 方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某 些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血 方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。ANVUGIB的治疗(三)止血措施2.药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI 生长抑素抗菌药物（ 血 管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽 可能降低严重并发症发生率
11、及病死率。（1）抑酸药物：抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集 和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出 血，又可治疗消化性溃疡。临床常用ppI 和H2 受体拮抗剂。推荐静脉使用PPI 进行经验性治疗。 大剂量PPI治疗使用方法：奥美拉唑80mg 静脉推注后，再以8mg/H 输注，持续72小时。常规剂量治疗:PPI静脉输注，每12 h一次，实用性强，适于基层医院 开展。常用的ppI针剂有埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2 受体拮抗剂 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。ANVUGIB的治疗(三)止血措施2.药物治疗(2)止血药物：止血药物对ANVUGIB的
12、疗效尚未证实，不推荐作为 一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。蛇毒血凝酶；紧急出血时，首次静脉和肌肉各注射1U，重症6 小时后1U，以后根据病情，用3-5天。凝血酶；用生理盐水或温开 水溶解（小于37度）为10-100U的溶液，一次用量为500-1000U， 口服或经胃管注入。云南白药0.5g，4-6小时一次口服。止血芳 酸：防止继发性纤溶引起的出血。维生素K1：适用于凝血功能障 碍者。冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐 水100200 m1)ANVUGIB的治疗(三)止血措施2.药物治疗（3）生长抑素及其类似物：生长抑素，能够减少内脏血流、降低门
13、 静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分 泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张 出血的治疗，可降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血 的发生。不建议常规使用。生长抑素：半衰期3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分 钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血 。使用方 法：首剂量250ug 快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行 250ug/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天左右。生长抑素类似物：奥曲肽，是人工合成的8肽生长抑素类似物。 皮下注射后吸收迅速而完全，30分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半 衰期为100分钟。使用方法：急
14、性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴 注50ug、继以25-50ug/h 持续静脉滴注，疗程5天左右。ANVUGIB的治疗(四) 选择性血管造影及栓塞治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指 肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管 滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管 收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 (五)手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无 禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。ANVUGIB的治疗（六）原发病的治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发 ，应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆 菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌 治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAID、阿 司匹林等药物者一般推荐同时服用PPI或粘膜保 护剂。谢谢谢谢! !
