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1、肿瘤化学治疗的基本知识江苏省肿瘤医院 肿瘤内科 陈嘉 2004/17/7 沐阳肿瘤内科简况（1） l早在几千年前国内外医学史上，己有应用药物治疗“肿 瘤”的记载，而近代药物治疗肿瘤起始于年 应用亚砷酸溶液治疗慢性白血病， 至年和等，试 用氮芥治疗淋巴瘤及血液系统疾病取得了较为满意的 疗效，得到了学术界广泛的重视，公认其为肿瘤化学 药物治疗（简称为化疗）的开端。此后随着新药的不 断筛选，临床药理及应用研究的发展，于年 先后合成了环磷酰胺与氟尿嘧啶，使有些实体瘤取得 了一定的疗效，加之放线菌素治疗肾母细胞瘤和绒 毛膜上皮癌获得了成功，使肿瘤化疗受到了更广泛的 的注意，各国逐渐建立和完善抗癌药物的研
2、究体系， 新的有效的抗癌药物不断涌现，并开始注意如何正确 合理地确定剂量；给药时间；监测防治各种药物的毒 付反应。特别是骨髓抑制及免疫功能受损而伴发的严 重感染等。临床肿瘤化疗已成为内科领域内的一个专 门学科。年arnofsky正式提出肿瘤内科学 这一名称，初步确立了内科治疗在肿瘤临床上的地位 。 肿瘤内科简况（2）l七十年代初，由于广谱抗肿瘤化疗药物顺铂和抗生素 蒽环类阿霉素的发现，使一些肿瘤的治疗效果有了 进一步的提高，有些还可望获得根治，肿瘤内科治疗 ，不再仅仅是一种姑息性治疗手段，已开始向根治性 治疗过渡。在一些肿瘤的综合治疗中占有相当重要的 地位。近几年来，由于作用机制较新的几种抗肿
3、瘤药 物的发现（如紫杉醇、半合成的喜树碱类衍生物、鬼 臼毒素的半合成衍生物、去甲长春花碱及阿糖胞苷类 衍生物等），以及从根治性治疗实践中进一步认识到 疗效与剂量强度有着密切关系；基因重组人粒细胞集 落刺激因子的临床使用，促进了自身骨髓移植（ ）及外周血造血干细胞移植（）的临 床应用，尤其对有治愈可能的肿瘤可望通过超常规剂 量化疗，以期提高治愈率提供了坚实的保障。此外对 化疗引起的严重呕吐也有了比较满意的治疗方法，多 药耐药基因的发现、生物治疗和基因治疗的兴起，以 及对化疗后患者机体骨髓功能和内在抗病能力的恢复 等方面所积累的临床经验使肿瘤内科治疗日趋完善。 肿瘤内科治疗疗效分级 l 可根治的肿
4、瘤（治愈率）l 滋养叶细胞肿瘤 睾丸肿瘤l 淋巴瘤 霍奇金氏病l 大细胞型淋巴瘤 儿童急性白血病l 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤l 儿童非何杰金氏淋巴瘤 可延长生存时间（治愈率在）的肿瘤l 急性粒细胞性白血病 小细胞肺癌l 成人急性淋巴细胞性白血病 成骨肉瘤l 胃癌 姑息性l 慢性粒细胞性白血病 肾癌l 慢性淋巴细胞性白血病 乳腺癌l 膀胱癌 前列腺癌l 子宫内膜癌 黑色素瘤l 头颈部癌 肿瘤化疗的适应症和必须遵循的基本原则 l目前肿瘤化疗临床常用于治疗：l 晚期或因各种原因无法进行手术或放疗，而又 具备化疗条件的病人。如为初次治疗，以期取得近期 缓解，一般称为诱导化疗，如初次化疗失败需要更换 其
5、他方案常称之为补救性治疗。l 对已进行了手术或放疗的病人，为了消除微小 残留病灶，防止复发、转移需给辅助性全身化疗。l 因病情需要也选择经胸腹膜腔、骨髓、椎管内 、及动脉内插管给予恰当的局部化疗。l 对一些有望治愈的肿瘤，为提高治愈率，在 和的支撑下，可选用高剂量或超常 规剂量化疗。l 为了使局限性肿瘤，在应用局部治疗手段前先 使用化疗促使局部肿瘤缩小，以期减少切除范围，减 少手术创伤入清除或抑制可能存在的微小转移灶，有 利于最大限度地保持机体功能，防止转移以进一步改 善预后，称之为新辅助化疗。临床进行化疗时必须遵循以下原则 l化疗前必须获得病理或细胞学诊断，个别确实难以取得组织学或细 胞学材
6、料，也应通过临床物理学及实验室检查获取比较确切的诊断依据 ，并结合临床征象体检，充分了解肿瘤侵犯范围，尽可能作出 分期。l 接受化疗的病人体质状况应比较好，基本能生活自理，无伴发其 他严重的疾病，血常规、肝肾功能及心电图均正常，才可能耐受化疗。 凡骨髓或肝肾功能有轻度损伤时、可参照有关标准调整化疗药物用量。l 必须在肿瘤专业医师指导下进行化疗，应该让病人熟悉有关药物 的常见副反应，以便与医护人员密切配合，详细做好各项指标的监测， 以便及时发现情况，作出相应的处理，尽可能减轻毒副反应，提高治疗 效果。l 根据病理类型和分期，是否存在高危复发因素，按初治或复治等 情况，制订合适的策略，选择合理的、
7、最佳的化疗方案。对有望治愈的 病人，应争取首次治疗取得完全缓解，此后再予巩固强化治疗争取达到 根治。l 化疗期间应注意观察化疗药物过敏，粒细胞减少及并发感染的处 理。l 应帮助病人树立战胜肿瘤的信心，消除对化疗的恐惧心理，对可 能出现的消化道反应及脱发要有足够的思想和心理准备，如原有晕船或 咽喉反射较敏感的病人，需及早采用预防止吐措施，尽量减轻首次化疗 的胃肠反应。l 治疗期间应注意卧床休息，进清淡、富于营养、易消化吸收的饮 食。也要补充适量的新鲜水果及液体以便促进药物分解物从尿中排泄。 此外必须注意保持口腔清洁，防止粘膜损伤，减少并发感染的机会。l 当化疗期间出现频繁呕吐影响进食或每日腹泻超
8、过次且伴有血 性粘液，白细胞总数低于 ，血小板少于 ，出现心律紊乱及肝肾功能损伤应及时停药观察。 常用化疗药物的分类烷化剂l氮 芥 环磷酰胺 异环磷酰胺 甲酰溶肉瘤素 甘磷酰芥 美 法仑 卡莫司汀 司莫司汀 洛莫司汀 消卡芥 六甲密胺 苯丁酸氮芥 塞替派 l抗代谢药l甲氨蝶呤 巯嘌呤 氟尿嘧啶 替加氟 阿糖胞苷 羟基脲 健择l抗肿瘤抗生素l放线菌素D 丝裂霉素 平阳霉素 柔红霉素阿霉素 阿克拉 霉素 l抗肿瘤植物药l长春碱 长春新碱 异长春花碱 依托泊甙 高三尖杉酯碱 羟基喜树碱 开普拓 替尼泊甙 紫杉醇 紫杉特尔l抗肿瘤激素类l他莫昔芬 氨鲁米特 甲羟孕酮醋酸酯l其他抗肿瘤药l丙卡巴肼 达卡
9、巴嗪 顺铂 卡铂 奥沙利铂 奈达铂 络铂 左旋门冬酰氨酯 干扰素 亚叶酸钙 米托蒽醌 恩丹西酮 美司钠 环胞菌素A 香菇多糖 常用化疗药物的机制化疗药物的毒副作用（1）l近期毒副反应l 过敏反应仅少数药物其发生率达，如左 旋门冬酰胺酶和紫杉醇，可引起速发型过敏反应，呈 现喘鸣、瘙痒、皮疹、血管性水肿、肢体疼痛和低血 压，对以往有药物过敏史者应用时需慎重，为了预防 或减轻过敏反应可在用上述药物前常规使用地塞米松 及苯海拉明等的同时必须严密观察用药过程。l 局部及全身性皮肤毒性局部毒性表现为包括 静脉炎，疼痛、红斑和继发于药物外渗的组织坏死， 常在使用蒽环类、去甲长春花碱类、丝裂霉素、博莱 霉素类
10、、紫杉醇、鬼臼乙叉甙、氮芥及氟尿嘧啶 时多见，有时还可导致全身性毒性包括脱发及皮肤色 素沉着。长期化疗除了脱发外还可引起阴毛、腋毛和 胸毛脱落。一般在用药后周发生。停药后 月开始再生，用药前需向病人说明，消除其思想顾 虑。化疗药物的毒副作用（2）l骨髓抑制化疗后通常先出现白细胞减少，然后出现血小板 减少，很少引起严重贫血。化疗药物除博莱霉素类等少数药物外 都会引起不同程度的骨髓抑制作用，且常与剂量强度有着密切关 系。l 粒细胞减少的后果是并发严重感染的机率明显上升，可直接 危及生命。一旦白细胞在 以下持续天， 尤其是粒细胞绝对数低于 持续天以上，必 然会诱发严重感染，必须尽快使用有效的广谱抗菌
11、素，同时应给 输注粒细胞。有条件应在化疗停药小时，立即给粒细 胞集落刺激因子（G-CSF)，能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞的 增殖，缩短中性粒细胞的恢复，可有效地防止化疗后并发严重感 染。l 血小板减少，只要结合病情恰当掌握用药剂量，很少出现由 化疗诱发血小板而减少而导致严重出血的并发症。如果血小板数 减少到低于 可能会引起出血，一旦血小板低于 就容易引起危及生命的中枢神经系统出血或胃 肠道大出血及呼吸道出血。可使用IL-11预防血小析减少。 l 贫血由于红细胞半衰期较长，因此血红蛋的下降程度不如 其他半衰期较短的血细胞明显，凡化疗后出现明显贫血时，首先 应除外溶血及失血等因素。当血红蛋白低于
12、以下可给 输注红细胞，也可试用促红细胞生成素（）来调节骨髓红 细胞的产生，但起效较慢。 化疗药物的毒副作用（3）l 胃肠道毒性，主要表现为恶心呕吐，严重时可引起脱水、 电解质紊乱。化疗引起的呕吐可分为：急性呕吐化疗后 小时内发生的呕吐；延缓性呕吐化疗后小时以后至第 天所发生的呕吐；预期性呕吐病人在第一次化疗经历呕 吐后，在下次化疗给药前所发生的恶心呕吐等三种。化疗药物中 以顺铂、氮烯咪胺、氮芥、及氨甲喋呤等引起呕吐的机率较高。 为了减少病人对化疗引起呕吐恶心反应的反感，确保治疗的正常 进行，现在主张化疗期间使用受体拮抗剂如康泉、枢 复宁常能取得满意的效果防治化疗导致的恶心呕吐；其次为腹泻 ，尤
13、其在使用开普拓时较为明显，预防用药如易蒙停对这类病人 非常重要。l 心脏毒性是蒽环类药物剂量限制性毒性反应，一般为可逆 性损伤，充血性心力衰竭常于用药后个月发生，也可发生 于停药周后。应用洋地黄利尿剂常有效，凡原有心脏疾病或胸 部心前区接受过放疗者选用蒽环类药物应慎重。l 。肝脏毒性是一些抗代谢类及抗生素肿瘤药物常可会引起肝 功能障碍，尤其在较长时间用药时必须经常复查肝功能，以便及 时调整用剂量。l 。肾及膀胱毒性。肾毒性是顺铂的剂量限制性毒性，常可引 起无症状性血清肌酐增高。用药期间必须注意水化及利尿。卡铂 ，奥沙利铂是顺铂的替代药物，其肾毒性较轻，但并非没有肾毒 性，切勿麻痹大意。化疗药物
14、的毒副作用（4）l远期毒副反应l 随着癌症治疗效果的提高，长期生存或治愈的病人逐渐增加，化疗药 物远期毒副反应日益受到重视。l 神经毒性通常是可逆性的，但有的可持续较长时间才能逐步慢慢恢 复。常见于长春新碱类、紫杉醇类及铂类等药物。神经毒可表现为肢端 对称性感觉异常，肌无力，肌萎缩，便秘，肠麻痹，尿潴留，体位性低 血压及复视、面瘫等。一般缺少有效的防治方法，一旦症状明显必须立 即停药。l 烷化剂类常可引起精子减少或缺乏，也可引起成年女性发生闭经。 常于停药年左右性功能可望逐步恢复。l 博莱霉素、丝裂霉素、亚硝脲类及氨甲喋呤等，均可引起不同程度 的肺毒性，与皮质类固醇激素合用时，可能会减少或减轻
15、肺毒性，一旦 疑有肺毒性，宜及时停药，并积极防止并发肺部感染。l 烷化剂，亚硝脲类及鬼臼毒类药物治疗后长期生存的病人，可能会 诱发各种不同类型的急性非淋巴细胞性白血病，经研究发现霍奇金病经 方案化疗并合并放疗后年，常是诱发急性非淋巴细胞白血病 的高危因素，而使用方案治疗的病人，诱发白血病者明显减少 。l 此外多数化疗药物均能抑制机体免疫功能，随着生物反应调节剂的进 入临床，对保护机体免疫功能，提高治疗效果，必将发挥积极的影响。 最后必须指出上述各类毒副反应并非每个病人都会同时出现，其程度也 因个体差异而存在着很大的差别。临床实践证明只要合理掌握用药剂量 和疗程，熟悉种类药物的性能，严格掌握适应症和禁忌症，完全有可能 减少或防止严重毒副反应的发生。 恶性肿瘤的综合治疗原则 l 四种主要治疗手段的适应证和限制l
