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1、CKD-MBDCKD-MBD患者的骨骼健康管理患者的骨骼健康管理CKD-MBDCKD-MBD：慢性肾脏病：慢性肾脏病- -矿物质与骨异常矿物质与骨异常内容提要 第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估 第二节 CKD 1-2期骨病患者的诊治 第三节 CKD 晚期骨病患者的诊治 第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常或增加CKD-MBD的骨异常临床表现CKD-MBD骨异常临床表现转换异常骨折矿化异常骨痛骨量异常身高缩短等CKD-MBD骨异常 慢性肾脏病（CKD）早期就会出现 肾功能恶化时会更严重 CKD 5期骨病常见 开始透析时几乎全部患者出现 CKD特别是CKD 5期患者骨折风险高C
2、KD-MBD骨骼健康评估1. 骨活检2. 生化指标3. 骨密度测定骨活检2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德 里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。会议建议将 以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy, ROD)及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常(CKD- mineral and bone disorder，CKD-MBD)。Kidney International (2006) 69, 19451953骨活检是诊断CKD-MBD的金标准 ROD特指CKD患者的骨病理学改
3、变，是CKD-MBD的一个组成部分。诊断ROD需要进行骨活检。 KDIGO的CKD-MBD指南：骨活检是诊断CKD-MBD 的金标准Kidney International (2006) 69, 19451953骨活检的TMV分类系统TMV分类系统骨转换(turnover, T)骨矿化(mineralization, M)骨容积(volume, V)Kidney International (2006) 69, 19451953TMV分类系统的涵义 骨转换（T）反映骨骼重塑比率。正常的骨转换可以维 持骨吸收和骨形成的动态平衡。骨形成率和活化率是评 估骨转换（T）的有效参数，结果可分为低、正常、
4、高 三个级别。 骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。 结果可分为正常或不正常两个级别。 骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。其结果分为 低、正常、高三个级别。Kidney International (2006) 69, 19451953TMV分类系统的特征Kidney International (2006) 69, 19451953KDIGO对肾性骨营养不良分型T T：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡） MM：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度 V V：骨容
5、量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量OM=骨软化症；AD=无动力型骨病；MILD HPT=轻度甲旁亢相关性骨病；OF=纤维性骨炎；MUO=混合性尿毒症性骨营养不良。Kidney International (2006) 69, 19451953进行骨活检的指征KDIGO的CKD-MBD指南推荐具备以下指征的患者，建议行 骨活检，以明确诊断：不明原因的骨折持续性骨痛不明原因的高钙血症不明原因的低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗CKD-MBD 前进行骨活检的考虑 KDIGO的CKD-MBD指南：由于临床操作困难，对于有CKD-MBD 证据的CKD 3-5 期
6、患者，不要求常规行骨活检。生化指标：血清甲状旁腺激素（PTH） 反映骨活性的指标 全段PTH（iPTH）反映骨转换的最佳临床指标 PTH7-84可干扰PTH1-84的生物活性 检测PTH1-84、PTH7-84和其他大片段PTH分子对骨的作用，以及PTH7-84和PTH1-84比值的临床价值还有待研究。血清iPTH 可以评估骨折风险Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130生化指标：血钙 最好用离子钙来评估血钙水平 如果用血清总钙评估，白蛋白水平低时需要对其进行校正生化指标：碱性磷酸酶(ALP) 血浆总碱性磷酸酶(ALP)有助于预测骨转换 骨特异性碱性磷酸
7、酶(b-ALP)特异性更强血清iPTH 和ALP可以预测骨转化类型Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130其他血清骨源性胶原代谢转换标记物 骨钙素(osteocalcin) 骨保护素(osteoprotegerin) TRAP-5b 吡啶诺林(pyridinoline) 脱氧吡啶诺林(deoxypyridinoline) 型前胶原氨基末端肽(procollagen typeamino-terminal extension peptides) C-末端交联结构(C-terminal crosslinks)等在3期和4期CKD患者中的研究尚不充分。目前关于骨
8、标志物的应用证据不充分J Am Soc Nephrol, 1996, 7(3):506-512.生化指标的临床应用KDIGO的CKD-MBD指南： 对于CKD3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型。 不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物。骨密度测定 测定BMD的无创性检查双能X线吸收测定法（DXA）定量计算机断层照相技术（QCT）DXA不能区分皮质骨和松质骨，而QCT的优势是可以分别测定这两者的BMD。区别这两者具有重要意义，因为在CKD-MBD中，皮质骨和松质骨的骨重建是不同的。基于BMD和临床危险因素的评估骨折风
9、险世界卫生组织（WHO）提出一种基于BMD和临床危险因素的评估骨折风险的方法，临床危险因素包括：年龄、性别、种族、体重、既往骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟史、酗酒、类风湿关节炎病史以及使用糖皮质激素史。危险评分每增加一个标准差，发生髋骨骨折的风险就增加4.2倍。FRAX骨折风险评估工具 WHO推荐对于没有发生过骨折又有低骨量的人群采用FRAX工具计算10年髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生几率。 2009年KDIGO CKD-MBD指南指出，这个预测工具适用于CKD1-3期患者，但是否适用于CKD4-5期患者尚待相关研究证实。 登陆网站：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/亚
10、洲人骨质疏松自我筛查亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）是基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，从11个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2项简易指标，即年龄和体重。OSTA指数=体重（千克）-年龄（岁） 0.2。其判断标准为OSTA指数：-1为低风险，-1至-4为中风险，-4为高风险。普通人群：骨密度可以预测骨折发生风险J Bone Miner Res, 2005, 20(7):1185-1194.CKD5期患者：骨密度不能预测不能预测骨折发生风险CKD5期患者：骨密度不能预测不能预测骨折发生风险； 与肾性骨营养不良类型无相关性无相关性KDIGO的CKD-MBD指南对于提示CKD
11、-MBD证据的CKD 3-5D 期患者，不建议进行常规BMD 检查。因与在普通人群中的情况不同，BMD 不能预测CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型内容提要 第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估 第二节 CKD 1-2期骨病患者的诊治 第三节 CKD 晚期骨病患者的诊治 第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常或增加CKD1-2期患者骨质疏松和/或骨折 诊治同普通骨质疏松人群 当GFR60ml/min时，PTH才开始升高，维生素D水平才开始下降，因此可以认为CKD3期开始出现肾性骨病，因此，CKD1-2期患者骨质疏松和/或骨折高风险诊治同普通骨质疏
12、松人群。 KDIGO关于CKD-MBD诊治指南同样推荐，对于CKD1-2期存在骨质疏松和(或)骨折高风险者(依据世界卫生组织诊断标准)，其治疗同一般人群。 临床表现 疼痛：最常见症状，以腰背痛多见。 身长缩短、驼背 骨折：最常见和最严重的并发症 呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折后脊椎后弯，胸廓畸形，使肺活量减少 诊断方法 脆性骨折：骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 骨密度测定：目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物疗效的最佳定量指标。 骨密度仅能反映大约70%的骨强度。诊断标准 诊断标准：WHO推荐，基于DXA 测定：骨密度值低于同性别、
13、同种族健康成人的骨峰值不足1 个标准差属正常；降低12.5 个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。 现在通常用T-Score（T 值）表示，即T 值-1.0 为正常，-2.5T值-1.0 为骨量减少，T 值-2.5 为骨质疏松。治疗：调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的 疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种
14、关节 保护器）等。骨健康基本补充剂：钙剂 钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）（获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量） 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。骨健康基本补充剂：维生素D 维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。 成年人推荐剂量为200 单位(5g)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D 缺乏，故推荐剂量为400800IU (1020g)/d。 维生素D 用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联
15、合使用。临床应用时应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。抗骨吸收药物：双膦酸盐 双膦酸盐类：抑制破骨细胞活性、降低骨转换。 严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml 清水送服，进药后30 分钟内不能平卧和进食） 极少数病人发生药物返流或食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。抗骨吸收药物：降钙素类主要作用： 抑制破骨细胞的生物活性 减少破骨细胞的数量 预防骨量丢失并增加骨量目前应用于临床的降钙素类制剂有二种 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素类似物抗骨吸收药物：雌激素类雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素 或雌孕激素补充疗法（ERT 或
16、HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危 险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松 症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开 始用，收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌 瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者 慎用。应用雌激素类的注意事项基于对雌激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治 疗遵循以下原则： 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以 对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只 用雌激素，不加孕激素。 激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患 者情况个体化。 应用最低有效剂量。 定期随访和安全性监测（尤其是乳
