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1、骨肉瘤治 疗与护理 进展1 骨肉瘤(osteosarcoma)是源于间叶组织的恶性肿瘤， 以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征。 好发年龄10一30岁，平均17岁，10岁以下儿童发病 在增加 好发部位主要在四肢骨，最常发生于股骨远端、 胫骨近端和股骨近端，约50一60的病人发生 在膝关节周围 男女发病比为152：12 概念 持续性局部钝痛，很快发 展为持续性剧痛、夜间痛 。疼痛难以忍受，一般止 痛药无效； 数周后局部可扪及肿块， 生长快，且有轻度压痛； 肿瘤表面皮温增高，静脉 曲张，体表红肿；3 临床表现 部分病人出现病理性骨折； 极少数病例中，肿瘤侵及或 穿透骨膜；4 临床表现 一部分病例结
2、合发病年龄、部位，通过x线 平片可以作出论断 血清碱性磷酸酶(ALP)与骨肉瘤发展程度密 切相关5 诊断依据6骨肉瘤的治 疗发展史 1970年以前，主要的治疗方法是单纯手术，最 常用的手术是截肢和关节离断术 这期间，外科治疗到出现肺转移平均时间为8 个月 五年生存率小于257 治疗发展史1 进入20世纪70年代，Rosen和Jafae的化疗为骨肉 瘤的治疗翻开了新的一页，主要治疗方法是手 术加术后化疗，使五年无病生存率(diseasefree surviVaI，DFS)高达50。8 治疗发展史2 1978年以后开始术前化疗。术前化疗可导致肿瘤坏 死，使肿瘤缩小，减少血运、炎症和肿瘤的活性 ，使
3、肿瘤骨化；可杀死已有的影像学无法捕捉的 肺部微小转移 综合治疗指多个学科互相学习、补充，共同配合 争取使患者达到更加好的治疗效果9 治疗发展史3 恶性骨肿瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为新辅 助化疗结合手术治疗 是恶性骨肿瘤治疗方面的重大突破，极大地提高 了恶性骨肿瘤患者的生存率 目前5年DSF最高的接近80，平均56一60 (DavZs等，1994)10 治疗发展史4新辅助化疗概念11是联合用药的方法，以最小的时间间隔应用 最大剂量药物，目的是达到药物协同作用、 减少肿瘤耐药的效果新辅助化疗目的12 化疗提高疗效 尽早消灭肺内微小转移灶 术前化疗原发瘤缩小，便于肿瘤切除干净 判断肿瘤化疗坏死率
4、，确定化疗方案 术后化疗方案，防止肿瘤复发和转移 新辅助化疗目的13正常 化疗前 化疗后主要的化疗药物14 表阿霉素、顺铂和大剂量的甲氨喋呤 临床治疗结果表明，异环磷酰胺对骨肉瘤的化 疗效果显著，联合表阿霉素的强化反应率更高 许多骨肿瘤治疗中心已将异环磷酰胺作为辅助 化疗的重要药物之一15 病人经初步检查后行穿刺活检确诊 对病变进行Enneking分期-恶性程度、间室内或间室外，有无肺转移等 要求对病人行胸部CT检查和全身骨扫描 化疗前行血常规、肝肾功检查、心电图 化疗前签字 治疗前常规16异环磷酰鞍（IFO） 2g/m25d甲氨喋呤（MTX） 8g/m21d表阿霉素（EP-ADM） 60mg
5、/m21d顺 铂（DDP） 120mg/m21d 所有化疗药物在6天内给药 进行3个术前循环和6个术后循环 化疗后注射重组人粒细胞集落刺激因子（Rh-GSF ）34周重复一次骨肉瘤化疗方案（301）MMIA17 化疗注意的事项 化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致死 亡，文献报道并不少见 在实施本化疗方案时，应严格按照要求做好化疗前 检查和准备，化疗前1天和化疗中碱化和水化，保持 每日液体量在3000ml左右 预防感染、支持治疗、药物刺激骨髓造血 ，防治严 重的并发症恶性肿瘤的治疗原则18 保命保肢体保功能，重视综合治疗，以新辅 助化疗为基础，提高患者的生存率 化疗方案必须合理，药物达到
6、足够的剂量强度 术前必须行MRI检查，确定精确的病变边界， 以便肿瘤切除彻底 不能保证切除彻底的病变，应该补充放疗化疗常用药物与观察护理2021体重（kg） 2 3.3 5 8 10 体表面积（m2） 0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 体重 15 20 30 40 50 60 70 体表面积 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.75小儿体表面积计算公式：1.体表面积（ m2）=体重（kg）X0.035+0.1 2.体表面积（ m2）=0.061X身高（厘米）+0.0128X体重（kg）-0.1529体表面积计算22 主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用为心肌损害
7、，一旦 发生则无解救方法。累计剂量应小于550mg/m2 单次剂量一个疗程:40-60mg/m2，1次/3w；或20-30mg/m2/d，连续3d，1次/3w或20-30mg/m2，1次/w，连续3w 观察护理：心肌损害常发生在停药后1-6个月,故需定期检 查心电图和心肌酶阿霉素（ADM）23 表阿霉素（EPI） 单药用量60-90mg/m2 ，产生心脏毒性的剂量是阿 霉素的2倍，骨髓抑制较轻，白细胞和血小板下 降较少 观察护理：查看检验结果，心肌酶的指数、白 细胞和血小板下降数量，血小板低于0.510E9， 有出血危险24 是阻断DNA合成，主要经肾脏代谢， 典型毒性为肝脏纤维 化，化疗前需
8、要水化、碱化 国际公认的大剂量 成人： 200-300 mg/m2，或8 g/m2；儿童： 12 g/m2 MTX的致死量为2-4 mg/kg，故需四氢叶酸钙（CF）解救， 一般用量为MTX的1-1.5%（9-15 mg/次），1次/6h，共12次。 MTX一般在4小时内静脉输入，间隔6小时应用CF解救 观察护理：定时、准点、连续肌注CF，监测尿pH值，准确 记录出入量甲氨蝶呤（MTX）25 是铂的络合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般单 次给药120 mg/m2。 副作用：肾脏及听力损害，胃肠道反应和骨髓抑制（一般 先出现白细胞减少，然后血小板减少，最后出现贫血） 观察护理：记录尿量液，
9、观察尿液颜色；监测听力；呕吐 次数；定时监测血相顺铂（DDP）26 环磷酰胺（CTX） 主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉瘤。 单次最大剂量1600 mg，或600 mg/m2，连续2天。 副作用：中性粒细胞减少和不严重的血小板减少 观察护理：粒细胞低于500时，引起粒细胞减少性 发热症，患者出现发烧，给于隔离，应用抗生素 ；严重的血小板减少，可以输新鲜血，预防性应 用止血药物27 异环磷酰胺（IFO） 对实体肿瘤相当有效，常用剂量1.8-2.5 g/m2/d，连续用药5d 。 副作用：产物之一氯化醛有神经毒性，经肝脏代谢，有膀 胱毒性。大剂量有心脏毒性 观察护理：膀胱毒性表现为出血性膀胱炎
10、。应该碱化尿液 ，补充液体及利尿，确保足够的尿量，一般要在3000ml/d ，或100ml/h以上，使用尿道保护剂；预防性应用心肌营养 药物，监测心电图28日常护理工作29 化疗流程保肝 止吐药物平衡液or生理盐水（冲管12分钟）斗入第一次膀胱保护剂（平衡液冲管12分钟后）斗入保胃剂（平衡液冲管12分钟后）输入第一组化疗药物（平衡液冲管12分钟后）输入第二组化疗药物（平衡液冲管12分钟后）输入第1组营养药物输入第2组营养药物（平衡液冲管12分钟后）封管(20ML生理盐水)平衡液（斗入第三次膀胱保护剂）5碳酸氢钠溶液输入第3组营养药物止吐药物保肝斗入第二次膀胱保护剂（到加药时间时用平衡 液冲管1
11、2分钟后化疗药物若为 MTX，暂时不加第 二次美安，MTX输 完后再加药，加药 时间依次推迟30 化疗第一天医嘱31 用药时间表32 手术时间一般在第3个循环化疗结束后2 3周期间 进行 根据化疗反应、MRI检查和ECT检查确定手术范围 选择保肢手术方法以MRI检查和ECT检查确定手术 范围 一般扩大5 6CM截除瘤段 特制假体置换术后护理手术治疗33肿瘤疫苗临床 应用与护理34 自从美国Srivastava于1986年发现热休克蛋白具有抗肿 瘤的免疫作用以来，大量的研究工作表明HSP-70， Gp-96是一种分子伴侣, 具有结合肿瘤抗原和递呈抗原 的作用。 随着生物医学技术的飞速发展,免疫疗
12、法在国外已逐 步进入常规治疗。 美国已批准425项肿瘤免疫治疗方案进入临床试用， 65项进入3期临床试用。全世界有4项肿瘤疫苗进入市 场。 我科于04年开始在临床应用背 景35 热休克蛋白/肽(HSP-70,Gp-96)携带有多种肿瘤 抗原，能够激发、恢复或增强机体抗肿瘤的细 胞免疫和体液免疫反应，清除残余和转移的肿 瘤细胞，阻止或延缓肿瘤的复发或转移。一、概 念36 肿瘤疫苗（混合热休克蛋白/肽）治疗肿瘤是主动和被 动免疫。该方法通过从机体自身肿瘤中提取和肿瘤相 关的成分来刺激机体，从而使机体产生特异性免疫力 。由于刺激的成分来自于自身的肿瘤组织，能区分正 常细胞和癌变细胞，不杀死无辜的“好
13、细胞”，所以这 种治疗方式副作用小，成为肿瘤治疗中一个极其重要 的手段。二、基 本 原 理 37来源于自体肿瘤组织的混合热休克蛋白肽免疫治疗肿瘤 个体化免疫治疗38 肿瘤疫苗是“治疗性疫苗”，即肿瘤已经发生，我们从肿瘤 组织中提取相应的抗原成分，然后刺激机体产生针对该肿 瘤细胞的免疫，从而杀死和清除肿瘤组织。 多价高效性：递呈肿瘤抗原肽库中的多种肽,效果优于单 价疫苗,同时活化了特异免疫及非特异免疫 长效性:记忆性T细胞产生 安全性：取自个体、无外来添加物、无外来基因、无伦理 问题 制备快速、 简便、经济三、混合HSP/肽疫苗的特点39 不是所有的肿瘤患者都可以接受 混合热休克蛋白/肽疫苗治疗
14、，我 们首先要对病人的肿瘤组织进行 病理切片和免疫组化观察，确认 肿瘤标本含有两种以上热休克蛋 白成分时，才能够接受肿瘤疫苗 的治疗。 四、混合HSP/肽疫苗的适应症40 疗程： 一年前16次：1次/周第728次： 1次/2周五、使 用 方 法41 注射剂量：30ug/次 配置方法：分2步 1、每次取一瓶，用1ml空针加入灭菌注射用水 0.5ml给予充分溶解；2、 重新取1ml空针加入注射用水0.3ml充分溶解；六、注 射 方 法与部位42 注射途径：皮内注射 部位：腋窝或腹股沟431、如同皮试方法；2、每次注入药液0.05-0.08ml, 七、操 作 步 骤 44 药品性状发生改变时不要用 注意局部清洁 应避开腋、股静脉、动脉 注射局部有硬结应更换部位 注射后保持外展位30分钟 八、注 意 事 项45 用药后可能发生发热、头痛、乏力疲劳等类感冒 症状。个别的有皮肤红斑、局部硬结、肌肉疼痛 ，皮肤刺痛感。如持续不退，及时通知医生。九、不良反应的观察 46 爱无边界 技无止境谢谢！
