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1、高血压的药物治疗高血压的药物治疗胡国新胡国新 （温州医学院药理教研室）（温州医学院药理教研室）血压水平的定义和分类分分 类类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压理想血压18.7kPa(140mmHg)舒张压舒张压12.0kPa( 90mmHg)药物治疗目的：药物治疗目的：降低血压至正常，减轻临床症状，减少或防止心、脑、肾并发症，降低死、残率药物治疗效果：药物治疗效果：提高生活质量延长寿命一、高血压的病理生理机制及抗高血 压药的作用环节（一）交感神经亢进（一）交感神经亢进心肌、血管 平滑肌等神经节延髓心血 管中枢脊髓侧角大脑皮层、皮层 下中枢、脑干中枢中枢性降压药： 可乐定、甲基多巴 莫
2、索尼定神经节阻断药： 美卡拉明、咪噻芬肾上腺素能神 经末梢抑制药： 利血平、呱乙啶 a受体阻断药：哌 唑嗪、特拉唑嗪 受体阻断药：普 萘洛尔、美托洛尔收缩小动脉兴奋交感神经增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生肾素（二）肾素-血管紧张素-醛固酮 （RAA）系统活性增高血管紧张素肾小球旁细胞血管紧张素血管紧张素原 （血液）肝脏肺循环中 血管紧张素转化酶 受 体 阻 断 药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那普利血管紧张素受体拮抗药：洛沙坦血管内皮功能异常：PGI2、NO、ET、EDCF。血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常钙通道阻滞药 钾通道开放药 血管扩张药 硝酸甘油 硝普钠（三）血管结构和
3、功能异常其他：水钠潴留 血液粘滞度缓激肽系统 前列腺素系统 胰岛素抵抗利尿药 胰岛素增敏剂胰岛素抵抗综合症： 高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降 低、血胰岛素增高。抗高血压药物分类1.利尿药如如氢氯噻嗪氢氯噻嗪等。等。 2.交感神经抑制药(1)(1)中枢性降压药中枢性降压药： 如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。(2)(2)神神经节阻断药经节阻断药 ：如如樟樟磺咪芬等。磺咪芬等。(3)(3)去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药 : : 如利血平、肌乙如利血平、肌乙啶啶等。等。(4)(4)肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。 3.肾素 -
4、血管紧张素系统抑制药(1)(1)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 ( (ACE) ACE) 抑制药抑制药 : : 如卡托普利等。如卡托普利等。(2) (2)血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 : : 如氯沙坦等。如氯沙坦等。(3) (3)肾素抑制药肾素抑制药 : : 如雷米克林等。如雷米克林等。 4.钙拮抗药 如硝苯地平等。如硝苯地平等。 5.血管扩张药 如如肼屈嗪肼屈嗪和和硝普钠硝普钠等。等。 一线和常用抗高血压药利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药 - -受体阻断药受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药一、利尿药降压
5、机制：早期由于血容量下降；后期平滑肌细胞内Na+细胞内Ca+剂量问题：现主张应用小剂量氢氯噻嗪（12.5/次， 1次/日）治疗高血压。 超过25mg降压不增，增不良反应 。低血钾问题：合用留钾利尿药或ACEI。脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺 （寿比山）不良反应 也较少。不引起脂质代谢紊乱。糖耐量下降: 高血压伴糖尿病不宜用二、钙拮抗药短效短效：硝苯地平（nifedipine）价廉价廉 口服降压口服降压 作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反 射性心率增快，引起心悸。射性心率增快，引起心悸。（缓释；控释剂）（缓释；控释剂）长效：长效：氨氯地平（amlod
6、ipine）（络活喜）半（络活喜）半 衰期达衰期达4040小时，可小时，可保护高血压靶器官免受损伤 ，佳但价贵。长效还有，佳但价贵。长效还有拉西地平（lacidipine） 等等。中效：中效：尼群地平（nitrendipine） 疗效确实疗效确实价价 低研究潜力大。低研究潜力大。三、三、 - -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 - -受体阻断药的抗高血压作用主要与其受体阻断药的抗高血压作用主要与其 - -受受 体阻断作用有关：体阻断作用有关： 抑制肾素释放，阻碍肾素抑制肾素释放，阻碍肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系醛固酮系 统对血压的调节而降低血压统对血压的调节而降低血压(阻断
7、肾1受体) 或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少 而降压而降压(阻断心1受体) 阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，使交感神经末梢释放去甲受体，使交感神经末梢释放去甲 肾上腺素减少肾上腺素减少 作用于中枢作用于中枢 - -受体，改变中枢性血压调节机制而受体，改变中枢性血压调节机制而 降压等。降压等。 - -受体阻断药对受体阻断药对年轻高血压患者、高血压患者、心排出量及肾素 活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞 痛、焦虑也是应用也是应用 - -受体阻断药的适应症。受体阻断药的适应症。优点：不引起直立性
8、低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿 药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。缺点：不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔 等；等； 拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有 - -及及 - -受体阻断作用受体阻断作用 。普萘洛尔口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度25%25%且个体差异大且个体差异大2020倍倍 。优点：优点
9、： 服用方便；半衰期服用方便；半衰期4 4小时，小时，1-21-2次次/ /日；日；价廉。用法：用法：口服从小剂量开始，每次口服从小剂量开始，每次10mg10mg最大耐受量维持最大耐受量维持 但但停药时必须逐渐减量。突然停药可使心绞痛加剧，甚突然停药可使心绞痛加剧，甚 至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导阻滞者， 胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用-受体阻断药。卡维地洛 Carvedilol阻 阻优点：优点：半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达2424小时；不影响血小时；不影响血 脂和血糖轻
10、。脂和血糖轻。但价贵但价贵。用法：用法：从从12.5mg12.5mg25mg25mg致多致多50mg/50mg/日。日。阿替洛尔，美托洛尔 选择性1受体阻断药对2受体影响小。起效快 ，强度中，可持续24小时。1-肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪(Prazosin)对1-受体2-受体 高1000倍降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢降低总胆固醇、三酰甘油、降低总胆固醇、三酰甘油、LDLLDL胆固醇，升高胆固醇，升高HDLHDL胆固醇胆固醇可单用治疗轻度至中度高血压，可单用治疗轻度至中度高血压，对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可 用于高血压合并有前列腺肥大的
11、患者。主要不良反应首剂现象主要不良反应首剂现象1-肾上腺素受体阻断药常用者有：常用者有： 哌唑嗪哌唑嗪（prazosinprazosin）T T1/21/2为为2 23 3小时，小时，多沙唑嗪多沙唑嗪（doxazosindoxazosin）半衰期）半衰期1111小时小时 特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosinterazosin）半衰期）半衰期1212小时小时拉贝洛尔：有、阻断作用和对2受体的内在活性，血管扩张 ，肾血流量可增加。但可引起体位性低血压。作用快而强，轻 、中、重度及高血压急症。卡维地洛 Carvedilol 阻 阻优点：优点：半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达2424小时；
12、不影响血脂和血糖轻小时；不影响血脂和血糖轻 。但价贵但价贵。用法：用法：从从12.5mg12.5mg25mg25mg致多致多50mg/50mg/日。日。（五）、受体阻断药血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 AngiotensinAngiotensin converting converting enzymeinhibitorenzymeinhibitorAngiotensinogenAngiotensinogenRenin inhibitorRenin inhibitorAngiotensin Angiotensin ACE inhibitorACE inhibitorAngiote
13、nsin Angiotensin AT receptor antagonistAT receptor antagonistATAT1 1receptor AT receptor AT2 2receptorreceptor血压 细胞增殖 细 胞分化、再生 细胞外液容积 抗细胞 增生、凋亡，血管扩张该类药物优点：1.1.既可降压减轻心脏负荷既可降压减轻心脏负荷; ;又逆转高血压左室肥又逆转高血压左室肥 厚和抑制血管平滑肌的厚和抑制血管平滑肌的“ “构形重构构形重构” ”，作用明显。，作用明显。2.2.不影响血脂不影响血脂. .能增加糖耐量能增加糖耐量. .3. 3.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，
14、不干扰交无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交 感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期 用药（如用药（如1-21-2年）不产生耐受性，停药无反跳现年）不产生耐受性，停药无反跳现 象。象。该类药物缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用卡托普利 (captopril) 第一个 【药理作用】 直接抑制 ACE 的作用 降压作用起效快，降压持续时间约 812h。 胰岛素敏感性增高 含SH有自由基清除作用。 降压机制：ACEI紧张素；缓激肽【体内过程】口服吸收快 , 生物利用度为75%, 宜在进餐前 1h 服用。T1/2为2h, 在
15、体内消除较快 。 【临床应用】高血压（急性） 充血性心力衰竭 心肌梗死 糖尿病性肾病 卡托普利 (captopril) 【不良反应】首剂低血压 咳嗽（常见） 高血钾-ADS 低血糖 肾功能损伤 妊娠与哺乳 血管神经性水肿 含SH 化学结构的 ACE 抑制药的不良反应：味觉障碍；白细胞减少；皮疹特点： 作用比卡托普利强约 10 倍。作用出现较缓慢 , 维持时间较长 , 每日 给药 1 次（半衰期为10小时）对血糖和脂质代谢影响很小 .常见不良反应为干咳、 低血压、血管神经性 水肿、高血钾、急性肾功能衰竭等。依那普利(enalapril) 赖诺普利、贝那普利、福辛普利 喹那普利、雷米普利、培哚普利 西那普利等 共同特点： 1.长效 2.除赖诺普利外其余都是前体药其他普利血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素（）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂ACE ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管紧张素
