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1、普外科围手术期营养支持普外科围手术期营养支持南东七 杨帆概 论围手术期营养支持研究的开始1936年，Studley首先发现了体重 丢失与手术后并发症明显相关20世纪70年代初期国内全肠外营养开 始应用于临床近年来，肠内营养的应用、有效性及安 全性越来越受到关注 创伤状态下代谢率分解代谢外科病人的代谢变化 饥饿状态下代谢率分解代谢围手术期营养代谢特点（1）促分解代谢激素增多儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 血糖素分泌增多胰岛素分泌正常或减少糖原分解和异生均增加后果高血糖围手术期营养代谢特点（2）胰岛素抵抗指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛
2、素产生低于正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等机制胰岛素抵抗（1）病理性高血糖 糖耐量下降 机体分解代谢增加 负氮平衡 瘦组织群减少 创口愈合不良 感染率升高 后果发生时间麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 25d内快速恢复 23周完全恢复（ 无并发症时）胰岛素抵抗（2）麻醉方式 全麻连续硬膜外麻 麻醉用药 芬太尼氟烷 手术大小 越大，越明显手术时间长短 患者体重 性别 体重指数(BMI)影响因素影响不大围手术期营养代谢特点（3）n周围蛋白分解增加特别是肌肉蛋白n肝脏合成炎性蛋白n外周脂肪动员增加血浆中游离脂肪酸和甘油增加现代营养支持的目的l不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，
3、保持病人的瘦肉体l更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症营养摄入不足如短肠综合症高代谢状态如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各 种大手术术前准备等消化道功能障碍胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不 全围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖手术病人为何要禁
4、食？麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽 反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引 起肺的刺激和炎症反应麻醉时即使是25ml胃内容物（pH1015%体重指数（BMI）18.5 kg/m2主观全面评定法(SGA)为 C级血清白蛋白30g/L (无肝或肾功能障碍证 据） Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44. （推荐级别 A）术前营养不良的原因疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍术前营养不良的影响影响手术效果，降低患者手术耐受力营养不良可致低蛋白血症、免疫功 能减退、组织修复能力下降、器官功能 障碍等术后易发生并发症如切口裂
5、开、切口愈合不良、感染 率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养不良ICU致术后 ICU 滞留天数增加Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472术前营养不良致术后机械通气天数增加机 械 通 气Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472术前营养不良致术后死亡率增加死 亡 率术前营养支持方式有肠道功能者首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐 级别 A)不能进食者首选肠外营养少
6、量进食，但不能达到改善目的者肠内肠外ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷大多数大手术患者，术前夜及术前2h 行碳水化合物(CHO)负荷术前夜口服CHO饮料800 ml术前2h口服CHO饮料400 ml优点降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生(证据级别 B)术前营养支持实施要点（1）肠内营养可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施 管饲肠外营养经中心静脉经外周静脉 首选术前营养支持实施要点（2）上消化道癌肿行大手术患者不管其营养状态如何术前EN最好使用免疫调节制剂 57 d， 无并发症者，术后继续使用57 d免疫调节制剂：精氨酸、-3脂肪酸和核 苷酸ESPEN指南推
7、荐：推荐级别 AHeys等分析11项PRCT资料，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的EN能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.术前营养支持时间尚无完全一致意见一般为714天主要取决于病情缓急和病变性质良性疾病支持时间不受限制，可待患者营养状态改 善后再行手术恶性疾病尽可能在710天内改
8、善其状态，限期手 术ESPEN指南推荐严重营养不良患者术前需进行1014 d的营养支持即使是推迟手术也应进行（证据级别 A）术前营养支持有效性评估应根据营养检测指标来判定白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收 缩所致，短期内营养支持有效表现）体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致 ，术后有较高的致病率与死亡率）术后营养支持术后营养支持的适应症大多数术前营养不良患者术后短期内不能获得足够营养者如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐 和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠 梗阻等ASPEN术后营养支持适应症术后710内不能满足患者热卡需求术后营
9、养不良的原因手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收术后营养支持实施要点（1）原则上以EN为首选采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综 合考虑预期肠内喂养时间个体耐受性误吸风险胃肠吻合情况术后小肠功能认识的误区传统误区肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后68小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全 、可承受的Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. 术后经口进食或EN普外一般手术术后34d肠蠕动恢复后开始结直肠手术术后68小时即可开始（包括清流 质
10、）（ESPEN指南推荐，推荐级别 A）不能口服EN者，进行管饲管饲适应症施行较大的头、颈或胃肠癌手术者有严重的创伤者手术时，营养不良明显者经口摄取热卡不足(60%)超过10d者需要管饲者，手术后24 h内即可开始 （ESPEN指南推荐，证据级别 A）管饲途径短期途径鼻饲经鼻十二指肠途径经鼻空肠途径长期途径食管造口术经皮内镜下胃造瘘术 (PEG)经皮内镜下空肠造瘘术胃造口术开放或腹腔镜空肠造口术短期管饲途径优缺点优 点非手术勿麻醉并发症发生率 低缺 点X线定位使用期限较短 ，一般不超过 6W长期管饲途径优缺点优 点可以长期使用缺 点创伤内镜检查所用造影 剂有放射性损害重度肥胖、腹部肿 瘤或腹部手
11、术史者 难以开展作者认为对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、 进行术后早期EN支持临床意义不大， 反而增加了术后对导管的护理和拔除工 作腹部手术病人的EN支持，应术前口服 肠道营养剂，术后强调病人进食后即口 服肠道营养液，改变术后花费不少却营 养补充不当的现象术后营养支持实施要点（2）EN最初营养液浓度要低速度要慢温度要适宜最好采用喂食泵进行初用时可稀释成12，以50ml/h速度输入每8-12h逐次增加浓度及加快速度 约3-4天后达到全量，即24 100-120ml/h术后营养支持实施要点（3）可EN+PN结合应用EN不能满足患者热卡需求的60时一旦早期EN不能改善营养不良，及可于35d起添加PN术后患者肠外营养支持的普遍指征场内营养途径无法应用，同时存在下列 几种情况术前已经接受PN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未 给予营养支持者外科手术本身或并发症等原因造成患者术后 一周仍未能获得正常营养者术后发生严重并发症，如腹腔感染、术后肠 瘘或胰腺炎等若患者内稳态、心肺等脏器功能稳 定，术后第一天即可行PN某些大手术、严重感染等，最好在 应激期过后再进行术后营养支持时间一般在10d以上术前有明显营养不良、术后出现严 重并发症、营养消耗大者时间延长直至患者能经口获得足够营养术后7d内能恢复口服饮食者一般不需营养支持
