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1、本报告是严格保密的。晚期NSCLC中西医结合治疗策略概述肺癌的认识肺癌是一类古老的疾病发病率从20世纪才开始明显地上升人类对肺癌进行了持久不懈的斗争 全球肺癌全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤约占全世界每年新发癌症病例的12%WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例中国肺癌2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万， 同期死亡率45.57/10万我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以 每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人 数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9% 预计到2025年，我国每年将有1
2、00万新发肺癌患者，90万人死 于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国病 因吸烟 87%肺癌与吸烟有密切关系，氡 6%肺癌归因于氡。石棉暴露 3%-4%肺癌归因于石棉暴露慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者家族史诊断临床表现因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有所区别，主要可分为以下四类：1 支气管-肺局部症状与体征2 肺外胸内扩展症状与体征3 胸腔外转移的症状与体征4 全身症状和副癌综合征支气管-肺局部症状与体征咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰咯血：痰中带血、咯血、大量咯血喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音 发热、肺不张、阻塞性肺炎胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关 胸内扩展症状与体征声音嘶哑：喉
3、返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯 Horner综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等 上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿颈部肿胀、颈静脉怒张 胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵 心包积液：心律失常、心力衰竭等 膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部胸腔外转移的症状与体征5-10%的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌 颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等骨骼转移：疼痛、病理性骨折腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结皮肤软组织转移：骨髓转移：全身症状和副癌综合征非特异性全身症状：疲乏、消瘦、恶病质副癌综合征：与原发肿瘤及远处转移无关的症
4、状体征2%的患者因此就诊，最后确诊肺癌发生机制：肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白 副肿瘤综合征库兴综合征:异位促肾上腺皮质激素 体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高 抗利尿激素综合征:抗利尿激素 尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚 则意识模糊等 高钙血症:甲状旁腺素相关蛋白 脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍， 恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等 神经肌肉骨关节异常：血液系统异常： 血小板增多症、类白血病反应DIC 皮肤改变： 黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病副肿瘤综合征肺癌临床表现非常复杂 10%的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例 增加 出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期因此需要充分掌握肺癌的
5、临床表现特点，对一些提示性的早 期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获得诊断分期分期分期目的 选择适当的治疗方法与判断预后目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICC修订的2009年第七版 TNM 分期系统TNM分期第七版(2009)0期原位癌A期T1a,b N0 M0 B期T2a N0 M0A期T2b N0 M0 T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 B期T2b N1 M0 T3 N0 M0 A期T1a,b;T2a,b N2 M0T3 N1,2 M0 T4 N0,1 M0 B期T4 N2 M0 任何T N3 M0 期任何T 任何N M190-2000年 欧/美/亚洲 等19个国家 46个研究
6、中 心的67725例 肺癌患者临 床研究资料 鉴别诊断周围型肺癌：与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤中央性肺癌：与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核双肺弥漫性病变：血行播散型肺结核、肺多发转移癌肺 门 增 大： 淋巴瘤、结节病胸 腔 积 液： 胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎晚期NSCLC的西医治疗NSCLC治疗有效药物单药有效率15% DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO， MMC，Taxol，Docetaxel, GEM，CPT-11单药有效率15%CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNUCCNU化疗进展时间 化疗药物 缓解率70年代 CTX，MTX为主 510% 80年代 蒽
7、环类，长春硷类， 3565% 铂类90年代 铂类 ，Gemzar, 70%taxole CPT-1121世纪 新靶点药物铂类方案联合化疗 vs. 支持治疗u铂类成为首选，延长生存2月；u提高10% 1年生存率uDDP方案不影响晚期NSCLC的QOL,可减少呼吸短促和疼痛复发和远处转移的一线治疗一线治疗： （1）PS=01： 1） 化疗 （1类） 2） 贝伐珠单抗+化疗（2B类） 3） 顺铂+培美曲塞 （1类）（如患者符合治疗标准） 4） 西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂 （2B类） ； 5） 厄洛替尼/吉非替尼 （1类） ，用于EGFR突变阳 性的患者。（2）PS=2： 1） 西妥昔单抗+长春瑞滨+
8、顺铂 （2B类） （如患者 符合治疗标准） 2） 化疗 3） 厄洛替尼/吉非替尼 （1类） ，用于EGFR突变阳 性的患者维持治疗对于46个周期化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生 进展的患者， 可给予维持治疗。目前尚无随机试验数据支持传统细胞毒药物能够在46个 周期化疗之后用于继续维持治疗。（1）继续维持（使用至少一种在一线治疗中使用过的药物 ）： 生物制剂 （在初始治疗中与传统化疗药物联合使用）： 持续使用至疾病进展或者出现不可耐受的毒性反应； 贝伐单抗（1类）： 可在46个周期的初始治疗 （即， 含 铂两药化疗联合贝伐单抗）之后继续使用； 西妥昔单抗 （1类）： 可在46个周期的初始治疗
9、 （即， 顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗） 之后继续使用； 培美曲塞（2B类）： 也可用于继续维持治疗。 （2）换药维持（使用另一种不包含在一线方案中的药物） ： 2项临床研究结果显示，对于一线治疗46个周期之后没有出 现疾病进展的患者，开始培美曲塞或者厄洛替尼维持治疗 能够带来PFS和OS的获益非鳞状细胞癌患者：在含铂两药联合方案一线化疗46个周 期之后可开始培美曲塞维持治疗 （2B类） 含铂两药联合方案一线化疗46个周期之后可开始厄洛替尼 （2B类） 或多西他赛 （3类） 维持治疗二线治疗u多西他赛u培美曲赛u吉非替尼u厄洛替尼u含铂两药方案 （如一线治疗中用过吉非替尼或厄洛替尼） （2B类
10、）三线治疗吉非替尼 厄洛替尼三线以后PS 02的患者可考虑参加临床试验。 最佳支持治疗只应该用于PS 34的患者及在治疗的任何阶段发 生疾病进展的患者靶向治疗以阻断异常信号通路和代谢过程为特征 治疗靶点明确，毒副反应较低新生血管 药物： Bevacizumab Endostar表皮生长因子 药物：表皮生长因子受体（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib IcotinibIPASS研究2009年IPASS研究显示：在高度选择的患者使用吉非替尼较PC化疗降低疾病进展风险 ,EGFR突变阳性患者使用吉非替尼有效率71.2%，阴性者1.1%; EGFR突变阳性患者PC
11、有效率47.3%，阴性者23.5% 日本学者2007年在腺癌患者中发现人类棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)与人类间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合 基因在NSCLC中出现频率5-10%，与EGFR突变相比，多见于年轻/ 不吸烟/男性患者，多不会与EGFR突变/KRAS突变同时存在， EML4-ALK阳性患者对EGFR-TKI治疗不敏感，表现对EGFR-TKI的 原发耐药EML4-ALK融合基因Crizotinibu 克唑替尼是一种合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶 抑制剂，对EML4-ALK 融合基因表达的肿瘤细胞具有抑制作用， 对于ALK 阳性肺癌患者Crizoti
12、nib 具有显著疗效 u 2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳 性NSCLC的一线治疗 u 2013年1月SFDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性 NSCLC的一线治疗 u 费用昂贵中医治疗祖国医学对肺癌的认识祖国 医学肺积息贲积聚痰饮咳血晚期肺癌综合治疗 稳定肿 瘤病灶改善临 床症状提高生 活质量延长生 存时间中医干预治疗 具有明显优势让患者真正从 临床获得受益肺主气、司呼吸 主宣发、肃降 主通调水道 朝百脉、主治节 肺为娇脏，位居华盖，喜润恶燥易受外邪侵袭，易耗伤气阴肺癌中医病机正气虚弱 脏腑功能失调痰瘀交阻 结成肿块邪毒，肺失宣降气滞血瘀 阻塞经脉
13、壅结成痰邪毒乘虚而入 肺失宣降肺癌预后几乎所有的古、近代 医学家都认为此类疾 病难治，预后不佳。中医药治疗晚期NSCLC优势改善和控制临床症状对放射治疗和化学治疗的增效减毒改善骨髓抑制和免疫力提高生活质量，延长寿命等方面1342专家经验总结之刘嘉湘14235脾虚痰湿证阴虚内热证气阴两虚证阴阳两虚证气滞血瘀证病机为本虚标实，以气 阴两虚和阴虚内热为肺 癌主要证候。专家经验总结之郁仁存M1M1M2M2M4M4M3M3阴虚毒热证痰湿蕴肺证气血瘀滞证肺肾两虚证 “内虚”是 肿瘤发生发 展的关键， 气虚血瘀证 在肿瘤晚期 患者中普遍 存在专家经验总结之朴炳奎络病的病机特点贯穿肺癌病变的始终，肺癌的病因
14、病机可以总结为正气内虚、毒伤肺络、痰瘀内蕴、络息成 积，以痰瘀毒阻络为病机的关键。ABCD痰瘀阻络气阴两虚痰湿内蕴肺脾气虚C脾虚痰湿证症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少 便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡 滑治法：健脾燥湿，化痰散结 气滞血瘀证症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急， 或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红或紫暗，有瘀斑 、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细治法：活血化瘀，理气软坚 分型论治分型论治阴虚热毒证症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多 不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，或壮热不退，口干 渴，大便干结，舌质红，
15、苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉 细数治法：养阴清热，解毒散结 气阴两虚证症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱， 气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自 汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱治法：益气养阴 ，解毒散结肾阳亏虚证症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，恶寒肢冷 ，或心烦盗汗，夜间尿频，舌淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细治法：滋阴温阳，消肿散结无痰，则无以生肺积 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒 或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰 气胶结，乃成肺积 痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血 痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑， 则头痛目瞑 肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到 转移的整个病程 化痰散结常选用：半夏、川贝、全瓜蒌等治疗肺癌应以
