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1、NCCN 2010NCCN 2010中国版中国版 结直肠癌治疗指南解读结直肠癌治疗指南解读复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 2010-5一、大肠癌的流行病学一、大肠癌的流行病学全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌发病 102.3万死亡 52.9万现患 280 万死亡/发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌WHO 2002统计资料美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况 美国2008年：新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位肿瘤致死第三位死亡/发病比 33.6%资资料来源：Jemal. CA Ca
2、ncer J Clin. 2008;58:71.区域侵犯远处转远处转移 19%39% 36%局部侵犯远处转远处转移区域侵犯不同分期相应应的5年生存率Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊诊断分期局部侵犯中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）年份每年 10 万以上患者死于结直肠癌* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231大肠癌的发病现状大肠
3、癌的发病现状-发病人数 发病率 死亡/发病比 - 世界2002 1 02万 第三位 0.518 中国2002 17.7万 第四位 0.575 美国2002 14.8万 第三位 0.336 上海2006 6125 第二位 0.490 -美国不同治疗分期死亡率美国不同治疗分期死亡率上海市大肠癌生存分析上海市大肠癌生存分析 20022002瘤别性别地区病例数观察生存率%中位生存期 一年二年三年四年五年天月 结肠癌男性市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市148
4、7 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌男性市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 4
5、3.72 1271 42 女性市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 - 全市1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 -上海CDC 2008大肠癌的诊断和病理诊断大肠癌的诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期规范性术前诊断及分期全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU） CEA、CA199检查 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP）大肠癌的定位诊断大肠癌的定位诊断钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查
6、BU、CT、MRI检查肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查大肠癌定性检查大肠癌定性检查 术前病理诊断术前病理诊断细胞类型、 分化程度肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查大肠癌的定性检查大肠癌的定性检查可保肛的直肠癌非必须明确恶性不可保肛直肠癌需明确恶性证据直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌的定期检查直肠癌的定期检查 术前分期术前分期超声内镜-EUS计算机X线断层扫描-CT核磁共振成像-MRI正电子断层扫描-PET直肠癌直肠癌T T分期分期META分析:T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%N分期：EUS和MRI敏感性
7、-67%特异性-77%CT不能作为T和N分期的可靠指标Tumour to mesorectal fascia 20 淋巴结 48% N淋巴结检测数与结肠癌淋巴结检测数与结肠癌5 5年生存率关系年生存率关系Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKLpN0pN1pN21-10 73%11-20 80%20 87%1-10 67%11-40 74%40 90%1-35 43%35 71%Voyer et al., JCO 2003大肠癌的术后淋巴结检查大肠癌的术后淋巴结检查2006 ASCO荟萃分析36%检测数大于12个复旦肿瘤2005回顾51%检测
8、淋巴结数大于122009复旦肿瘤87.3%大于12淋巴结、期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要病理报告特别要求病理报告特别要求CRM 环切缘-非常明确的预后因子TME 完整性-非常明确的预后因子切缘小于1mm /2mm应视为阳性？三、大肠癌的外科治疗三、大肠癌的外科治疗T1N0M0T1N0M0的局部切除的局部切除NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除（中国专家建议下修改明显高的局部复发率明显低的生存率）早期大肠癌的局部切除适应症（早期大肠癌的局部切除适应症（T1T1）预后良好包括： 1或2级分化，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。预后不良包括： 3或4级分化，血管
9、淋巴管浸润，切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移NCCN 2010 V2 COLA 32切除方式切除方式EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而 不适合高危T1N0M0， 经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2我们不建议局部切除结肠治愈性切除原则结肠治愈性切除原则 合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。 要确定II、期结肠癌至少
10、应该检查12个淋巴结。 即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。NCCN 2010 V2NCCNNCCN经腹直肠癌手术要求经腹直肠癌手术要求主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查优点：超声了解分期内镜检查了解肿瘤距齿状线距离决定保肛可能性（指检的巨大误差）腹腔镜辅助下的结肠切除术腹腔镜辅助下的结肠切除术：有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。NCCN 2010 V2直肠癌腹腔镜切除直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性
11、率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展直肠癌手术直肠癌手术TME切除是直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查四、大肠癌的多学科综合治疗四、大肠癌的多学科综合治疗直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期12cm以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、MRI直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗术前分期为T3、4，N+的12cm以下直肠癌需进 行新辅助放化疗新辅助放化疗的放射为常规
12、分割50Gy放化疗后5-10周再手术治疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进 行辅助放化疗至6月直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行 辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅 助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；APR化疗二次后 ，放化疗结束后，化疗至6月肝肺转移肝肺转移强调MDT的决策特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与特别强调MDT与肝胸外科医生的配合肝转移的划分肝转移的划分NCCN 2010 V2 肝转移可切除不可切除 潜在可切除不可切除潜在可切除肝转移潜在可切除肝转移必须原
13、发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗潜在可切除无明确标准合并肝转移的原发灶处理合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除分期切除同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除化疗-原发灶切除？-化疗-肝切除？原发灶切-化疗-肝切除？（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗肝转移肝转移强调新辅助化疗每2月评估一次切除后的围手术期化疗6个月分期与同期肝切除分期与同期肝切除分期或同期切除都是可选择的方式影响因素： 原发灶的部位肝转移灶切除难度患者的年龄、身体状态手术风险增加同期切除时应
14、先切除肝转移灶再切除原发灶积极治疗肝转移的价值积极治疗肝转移的价值50%大肠癌患者发生肝转移 10-15%可以一期切除 10-15%可以新辅助化疗后切除 切除后5年生存率在25-40%总体改善5年生存率2.5-6%NCCNNCCN大肠癌肺转移切除标准大肠癌肺转移切除标准根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并 能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。原发肿瘤必须得到根治（R0）。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1 结肠癌和结肠癌和12cm12cm以上的直肠癌以上的直肠癌 的辅助化疗的辅助化疗外科外科+ +内科内科辅助化疗适应症辅助化疗适应症肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠肿瘤分期：2或3期患者年龄：小于80，小于70？微卫星状态：MSS或MSI-L期结肠癌的辅助化疗期结肠癌的辅助化疗鉴于：期结肠癌的9095的5年生存率，
