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1、国际糖尿病足工作组关于糖 尿病足感染的诊断与处理指南 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 陈明卫 2015年5月20日23日，荷兰，海牙，第七届国际糖尿病足大会 IWGDF发布5个糖尿病足的临床指南 糖尿病足感染的诊断和处理指南 糖尿病足慢性创面管理指南 糖尿病足预防指南 糖尿病足鞋袜与减压指南 糖尿病足周围动脉疾病诊断和处理指南国际糖尿病足工作组（IWGDF） 最新指南 指南在系统回顾相关文献后，采用GRADE分级，提出推荐意见。 专家推荐(强-strong、弱-weak）/循证医学证据（强-high、中-moderate、低-low）新指南推荐意见采用方法 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感
2、染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容1. 糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础(强/低)。糖尿病足感染的分类与诊断糖尿病足感染临床特点 病程长、年龄大、并发症多（周围神经病变、下肢血管病、肾病、营养不良） 局部与全身的感染症状呈分离状态 因为严重的下肢血管病变和周围神经病变使得感染毒素难以入血、或者少许进入血液但患者感觉和反应迟钝。2. 糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会（IDSA）或国际糖尿病足工作组（
3、IWGDF）感染程度分类表进行评估(强/中)。糖尿病足感染的分类与诊断糖尿病足感染分级-国际糖尿病足工作组分级 IWGDF/IDSA临床表现1级/无感染无感染症状、体征2级/轻度表浅溃疡无全身炎症反应，具有2个下列体征，并排除其他原因导 致的皮肤炎症（如外伤、痛风、骨折、动静脉血栓疾病等） 局部皮温高 溃疡周围红斑直径0.52 cm 局部压痛或疼痛 局部肿胀或硬结 脓性分泌物3级/中度溃疡周围红斑直径2 cm 并有1个以上2级体征或感染深及皮下组织 ，如深部脓肿、骨髓炎、化脓性关节炎、筋膜炎、坏疽等。4级/重度合并全身炎症反应，具有2个下列体征 T38，或36 呼吸20次/分 WBC1.210
4、9 脉搏90次/分 Paco232 mmHg 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容糖尿病足骨髓炎 （diabetic foot osteomyelitis, DFO) DFO是一种骨和关节破坏，原因是骨附着的软组织感染 约5060%住院糖尿病足感染患者中并发DFO，在能正常 行走非严重感染足病患者约1020%并发DFO DFO是导致糖尿病患者低位截肢的主要原因 金黄色葡萄球菌是最常见的微生物，多种细菌感染比较 常见。 细菌的酶和其他物质破坏了骨结构，骨的完全破坏使治 疗困难。1. 开放的感染创面，需进行探针探查骨的试验(
5、probe-to-bone)；有低危的骨髓炎患者如果探查是阴性可以排除诊断，高危的骨髓炎患者探查结果是阳性，则很大程度上能够确诊 (强/高) 。骨髓炎8条推荐意见IWGDF关于DFO的诊断建议 根据DFO筛查结果，若骨感染风险比例60%，DFO高危2. 显著升高的血浆炎症标志物（如血沉、C反应蛋白、 降钙素原、血白细胞、IL-6），特别是血沉（70 mm/h ），在可疑的骨髓炎患者中有参考价值（弱/中）。 建议与临床检查结果结合，提高其诊断价值。 由于C反应蛋白、降钙素原、血白细胞在治疗后1周可降至正常，而血沉下降比较缓慢，可能对监测治疗 反应有用。骨髓炎3. 骨感染的确诊通常需要微生物学(理
6、想的是骨组织学)的阳性结果，这种骨标本是在非感染的基础上采集的。这种操作只有在对诊断存在怀疑或者确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要（强/中）。骨髓炎4. 诊断性试验，如探针探及骨质、血清炎症标志物、X平片、核磁共振、核素骨扫描，这些试验中多项阳性结果将为骨感染的诊断提供支持（强/低）。骨髓炎5. 鉴于来自软组织和窦道的标本的细菌培养结果不能真实地反映骨细菌培养的结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素的依据（强/中）。【原因是为了排除污染细菌】6. 非表浅的糖尿病足感染都需要进行足X线平片检查（强/低）。骨髓炎7. 糖尿病足骨髓炎诊断中，当需要使用进一步的影像学检查时，需进行MR
7、I检查（强/中）。 临床高度怀疑有骨组织感染，但X片阴性的患者，MRI检查可以帮助确诊。 在骨髓炎、骨髓水肿阶段，X片阴性而MRI检查阳性（T1低信号，T2高信号）。骨髓炎8. 若不能进行MRI或检查存在矛盾（MRI检查阴性），可以考虑白细胞标记的放射扫描、正电子CT（SPECT）或18氟双葡萄糖正电子CT（18F-FDG-PET/CT）扫描（弱/中）。 骨组织的白细胞扫描有助于骨髓炎和夏科关节病鉴别。骨髓炎 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容1. 任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要的体征、相应的血液检查，以
8、及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来确定其感染的严重性（强/低）。 轻度：容易处理 中度：威胁肢体 重度：威胁生命评价严重性（2条推荐意见）创创面特征创面深及皮下组织 （如筋膜、肌腱、肌肉、关节、骨骼）蜂窝织 炎溃疡 周边红肿 范围2cm，或进展迅速局部体征严重炎症或硬化、捻发音、大水泡、皮肤色泽改变、坏 死或坏疽、瘀斑或瘀点、新发麻木感一般情况发病特点急性发病/加重或快速进展全身体征发热 、寒战、低血压、意识模糊、容量不足实验 室检查WBC、CRP以及ESR、严重高血糖、酸中毒、新发或 恶化氮质血症、电解质紊乱复杂伴随情况手术植入或外伤存留的异物、刺伤、深部脓肿 、动静脉 功能异常、
9、淋巴水肿、免疫抑制剂治疗目前治疗反应在接受恰当抗感染治疗或支持治疗后病情还在进展中提示较为严重的足病感染 其他 包括少尿、肠梗阻表现在内的脓毒血症 实验室检查：CRP以及降钙素原超过正常上限的2个标准差，难以控制的高血糖、高乳酸血症（ 1 mmol/L）、血肌酐较前增加0.5 mg/dL （44 mol/L）、凝血机制障碍、动脉源性低氧血症。提示较为严重的足病感染2. 初步评估时，需评估动脉灌注以及是否与何时进行下一步的血管评估或血管再通手术（强/低）。 合并缺血的感染预后差：缺血既影响抗生素效果，又使得清创后的组织容易坏死。 合并严重缺血足溃疡，先行清创引流，紧接着解决供血问题，否则清创后面
10、临的是组织坏死。如果先解决缺血再清创，则可能使感染加重，甚至出现全身毒血症。评价严重性 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容1. 细菌培养，首选的是感染创面内的组织标本而不是拭子的方法，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素（强/高）。 不推荐采用试子方法，推荐骨组织活检、组织培养方法。试子方法的敏感性、特异性明显低于组织方法！ 可用刮匙或手术刀刮去溃疡基底部组织送检 针刺脓液 试子检查需在清创或清洗创面后完成微生物层面（3条推荐意见）2. 不推荐重复进行细菌培养，只有当患者对于临床治疗无反应，或患者需进行耐药菌的感染检
11、测，或怀疑初次送检标本污染了时，才可以重复培养（强/低）。3. 收集的标本要迅速送到实验室，采用无菌运输的容器，同时附上标本类型和取材的部位（强/低）。微生物层面 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容1. 部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要请外科专家会诊（弱/低）。2. 深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预（强/低）。 外科处理是深部软组织感染外科处理（3条推荐意见）3. 骨髓炎伴有以下情况时，需要进行外科干预（强/低）： 蔓延的软组织感染 软组织包膜毁坏 X线平片示进行性骨
12、破坏或溃疡中有骨突出。外科处理（3条推荐意见） 严重糖尿病足感染必须由外科医生进行紧急处理，任何抗生素也代替不了清创引流的作用。 外科医生及早介入有助于糖尿病足溃疡患者的保足保肢和节省医疗费用 对发展迅速的严重感染并发展到坏疽，及早截趾可以避免严重的大截肢。外科处理 足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗糖尿病足感染的诊断和处理指南 主要内容1. 几乎所有临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，没有临床感染的糖尿病足创面则不需要使用抗生素（强/低）。抗生素治疗（8条推荐意见）2. 治疗所选用的抗生素基于以下依据（强/中）： 可能的或已经证明的病原菌 药敏结
13、果 感染的临床严重程度 药物治疗糖尿病足感染的有效性的证据 治疗费用抗生素治疗3. 大部分轻度和中度的感染，只需要1至2周的抗生素疗程（强/高）。 及早外科清创可明显缩短抗生素 最新研究结果发现，合并严重缺血感染的足溃疡需要抗生素治疗的时间要延长12周，否则感染容易复发。抗生素治疗4. 糖尿病足骨髓炎，感染的骨未经去除，推荐使用6周抗生素。当感染的骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周（强/中）。 及早清除感染的骨组织可以明显缩短抗生素疗程抗生素治疗5. 大部分重度感染和部分中度感染需要使用静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可以转换为口服抗生素（强/低）。抗生素治疗6. 不选择特殊的敷料用于预防足感染和改善足感染预后（强/高）。 没有证据表明创面特殊敷料或局部应用抗生素优于创面清创 在治疗糖尿病足溃疡上普通纱布效果与某些敷料如银离子敷料、水凝胶、藻酸盐敷料、泡沫敷料疗效相似。抗生素治疗7. 不推荐糖尿病足感染使用各种辅助治疗（弱/低）。 没有充分循证医学证据表明，创面负压吸引、全身高压氧治疗、G-CSF、蛆虫治疗在治疗软组织感染以及骨髓炎中较常规治疗方法存在优势。抗生素治疗8. 处理糖尿病足感染时，要评估传统药物的使用、既往抗生素使用、当地的病原菌及其细菌敏感谱（强/低）。抗生素治疗43
