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1、雌孕激素复合制剂在妇科疾病雌孕激素复合制剂在妇科疾病 中的应用中的应用 南京大学医学院附属鼓楼医院 周怀君雌孕激素复合制剂：包含雌激素和孕激素 两种成分临床上用于激素替代治疗的药物如芬吗通 、安今益和克龄蒙等复方口服避孕药为主如：妈富隆、优思敏 、优思悦、达英-35等主要介绍复方口服避孕药的临床应用（复 方口服避孕药临床应用专家共识）中华妇产科杂志2015年第2期，81-91孕激素（主）雌激素（辅）（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制复方口服避孕药临床应用中国专家共识一、一、COCCOC在子宫内膜异位症中的在子宫内膜异位症中的 应用应用q 内异症的主要症状有疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交
2、痛等）、不孕等q 内异症影响5%10%的育龄期妇女q 治疗内异症的方法主要包括手术及药物v 手术治疗可以明确诊断，切除病灶，恢复盆腔解剖，从而减轻症状，有助于妊娠v 药物治疗可以抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性，从而控制疼痛症状，减少复发概述复方口服避孕药临床应用中国专家共识COCCOC治疗卵巢巧克力囊肿治疗卵巢巧克力囊肿Taniguchi通过对49例年龄在23-45岁的卵巢巧克力囊肿患者给 予COC治疗，在治疗3个月和6个月后囊肿直径和体积明显小于 治疗前痛经的VAS评分在治疗的1,3,6个月都明显较少，囊肿的缩小的 体积与VAS评分的下降相关在治疗6周后CA125和AMH
3、也下降 Taniguchi，et al. Eur Obstet Gynecol Reprod Biol,2015;191：116-120q 子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。q 如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。q 治疗期间应随诊内异症病情的变化。COC：预防术后复发复方口服避孕药临床应用中国专家共识COCCOC在子宫内膜异位症术后应用在子宫内膜异位症术后应用Seracchioli等对medline收录的子宫内膜异位症术后给予COC 治疗的7篇研究文章的结果进行分析：超过1年口服
4、COC的长期治疗可以较少子宫内膜异位症的复发 和痛经的强度和频率，不能减轻性交痛周期性治疗和连续性治疗均有效,强调预防效果与长期应用 COC有关 Seracchioli ，et al. Hum Repord 2009;24：2729-2735.COCCOC在子宫内膜异位症术后应用与其他药物比较在子宫内膜异位症术后应用与其他药物比较Wu等国内外15个研究文章（包括1850位患者）进行meta分析 ：术后应用COC其复发明显和痛经完全缓解率明显增多术后妊娠率各组无明显异常（COC、未用药、其他药物）COC与孕三烯酮、米非司酮和GnRH-a相比，复发率和痛经完 全缓解率无明显差异但COC副作用小，可
5、长期服用 Wu et al. Gynecol Endocr 2013;29 ：883-8903.53.02.52. 01. 51. 0 不使用者连续使用者周期使用者1. 20. 81. 00. 40. 60. 00. 2不使用者 周期使用者 连续使用者三组子宫内膜瘤直径第一次观察6个月后三组 子宫内膜瘤直径增加平均值设计:前瞻性随机对照试验 病人:239位接受了腹腔镜子宫内膜瘤切除术的女性 干预:患者随机分为三组:不使用者不接受任何治疗；周期和连续使用者分别接受低剂量或单相COC24个月 主要结果:子宫内膜瘤复发,复发子宫内膜瘤的大小,增长率Renato Seracchioli, et al.
6、 Fertility and Sterility . 2010,93(1):52-56.COC预防子宫内膜异位囊肿术后复发作用显著连续性COC治疗改善子宫内膜异位症相关性痛经 疗效显著优于周期性COC治疗治疗前后VAS*痛经评分治疗前后VRS*痛经评分*VAS:视觉模拟量表 *VRS:语言评价量表n=50，既往子宫内膜异位症手术后接受周期性COC治疗而复发痛经的患者，对其进行连续性 COC治疗后评价疗效Fertil Steril. 2003 Sep;80(3):560-3.59 %71 %子宫内膜异位症囊肿1子宫内膜异位症225-60个月 60个月 0203040506070809010010
7、75% 85%59%CI :0.08-0.84CI :0.05-0.50CI :0.21-0.78降低风险百分比（%）正在服用COC vs 从未服用COC显著降低子宫内膜异位症风险1.病例-对照研究，包括748例子宫内膜异位症囊肿的妇科良性肿瘤女性服用COC24个月,观察子宫内膜异位症囊肿的发生率2.前瞻性队列研究，包括229例子宫内膜异位症女性与43493名健康女性，多变量回归方法计算子宫内膜异位症患病率1.Carolyn Westhoff, et al. American Journal of Epidemiology.2000,152(3):242-246. 2.Claire Templ
8、eman, et al. Fertility and Sterility .2008,90(2):415-424.q COC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。q COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达7590或以上。1. 内异症相关疼痛症状的控制2. 预防术后复发3. 治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多COC：内异症、腺肌症、痛经复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 对于轻中度痛经患者，如果无手术指征且无生育要求，可以不经手术确诊内异症而进行经验性药物治疗。q COC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。q
9、 对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗36个月，之后可使用COC进行后续治疗。q COC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。COC：内异症相关疼痛症状的控制复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 子宫腺肌病可以引起严重的痛经和月经量增多。q COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。q 治疗原则同内异症。COC：治疗子宫腺肌病相关的疼痛和月经量增多复方口服避孕药临床应用中国专家共识q 周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者依从性较好。q COC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，
10、但突破性出血的发生率较高。q 痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。q 内异症相关的非周期性CPP 则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。COC使用方法复方口服避孕药临床应用中国专家共识内异症药物治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，以及减 少粘连的形成。 选择原则 1. 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。 2. 尚无标准化方案。 3. 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物 的副作用、患者的意愿及经济能力。 可供选择的药物 1. 非甾体类抗炎药（NSAID） 2. 口服避孕药： 连续或周期
11、用药，6个月及以上，可较长时间用药。 作用机制：抑制排卵。 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因 素（如 糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕栓塞的风险。 3. 高效孕激素 4. 雄激素衍生物 5. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）子宫内膜异位症的诊治指南q治疗原则： 1.合并不孕或附件包块者，首选手术治疗 2.未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗 3.药物治疗无效可考虑手术治疗 q经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治 疗 1.一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等） 。 2.二线药物包括：
12、GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。 3.一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。 4.所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。 5.痛经也可考虑中药治疗。 q手术治疗 q术后药物治疗： 1.可根据病情选择一线或二线药物治疗。 2.术后长期应用（24个月）口服避孕药可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿的 复发。 3.值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。痛经的治疗子宫内膜异位症的诊治指南口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄6个月一般要 求皮损完全控制后再巩固12个月再停药停药过早会增加复发 的概率。q 女性多毛症的定义为
13、女性性征区域毛发增多且呈现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。q 育龄期妇女多毛症的发生率为5%10%，主要与体内雄激素过多或对雄激素过度敏感有关。q 多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS），占多毛症的72%82%。q 在治疗多毛症时，要注意鉴别各种引起雄激素水平增高的疾病，特别要注意排除恶性肿瘤。女性多毛症发病机制q 多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、 改善生命质量q COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平 达到治疗多毛症的目的q COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物治疗COC治
14、疗多毛症q 含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。q 含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。多毛症不同类型COC对比q 终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效q 国外的临床指南也推荐使用COC 12年治疗多毛症q 在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。COC治疗多毛症疗程小结：COC治疗痤疮和多毛症痤疮q 雄激素水平增高或雄激素受体 敏感性增加均可导致皮脂过量 分泌，是导致痤疮发生的重要 原因。 q 所有COC对痤疮均有潜在的治 疗作用，对
15、于有避孕要求的女 性痤疮患者是极其理想的选择 。 q 含有低雄激素活性孕激素的 COC，以及含有抗雄激素活性 孕激素的COC治疗女性痤疮效 果肯定。多毛症q 女性多毛最常见的病因是多囊 卵巢综合征（PCOS）。q 含有第三代孕激素的COC，以 及含有抗雄激素活性孕激素的 COC是治疗多毛的一线用药。q 对于易栓症人群可考虑使用含 有第二代孕激素的COCs治疗多 毛，以降低血栓风险。八、八、COCCOC治疗异常子宫出血治疗异常子宫出血q 指非妊娠期源于宫腔的出血，q 表现在周期、量、频率及持续时间的异常，q 病因包括有结构性改变和无结构性改变两类。异常子宫出血（abnormal uterine
16、bleeding, AUB）AUB：凡不符合以下标准者我国月经正常范围四要素月经的临床评价指标正常范围1周期频率2135d2周期规律性12个月内的周期长度之 间的变化范围 7d3经期长度37d4月经量580ml2011年6月FIGO 正式发布 AUB PALM-COEIN分类慢性AUB：在之前6个月内出现出血量、规律性、出血时间的异常。急性AUB：大量出血的发生。IMB（经间期出血）：明确发生在有周期的可预测的月经之间，包括随机的发 作和每个周期同一时期可预测的发作。结构性病因（PALM）非结构性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能异常（Coagulopathy）子宫腺肌病（Adenomyosis）排卵功能异常（Ovulation dysfunction）子宫肌瘤（Leiomyoma
