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1、宫颈癌放射治疗的决策北京协和医院放疗科 张福泉交流内容 宫颈癌的概述 宫颈癌放疗技术的过去和现在 解决临床遇到的特殊问题 宫颈癌的未来治疗决策2012年全球癌症发病和死亡统计CA CANCER J CLIN 2015;65:871082012年 全球新发宫颈癌病例 527,600；死亡病例265,700 乳腺，结直肠，肺，宫颈癌。宫颈癌：发病第四位，死亡第四位Global Cancer Statistics, 2012CA CANCER J CLIN 2015;65:87108发达国家宫颈癌少见 子宫癌和卵巢癌相对增加Global Cancer Statistics, 2012CA CANCE
2、R J CLIN 2015;65:87108发展中国家新发病例 444500 死亡病例 230200宫颈癌：发病率位居第二位，死亡率位居第三位宫颈癌年发病人数：9.89万年死亡人数：3.05万国家癌症中心的数据Cancer Statistics in China, 2015CA CANCER J CLIN 2016;66:115132CA CANCER J CLIN 201666:115132东部人数最多，其次是北部和中部CA CANCER J CLIN 201666:115132高发年龄：45-59岁，其次：30-44岁占所有宫颈癌的73.9%CA CANCER J CLIN 201666:
3、115132发病率逐渐增加CA CANCER J CLIN 201666:115132死亡率基本稳定 HPV感染是致病原因，常规筛查能减少70% 的发病率，国内接受筛查不到25% 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和 18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素 2006年FDA提出对926妇女应用HPV 6, 11, 16和18 四价疫苗，以阻止宫颈癌发生 2016-7： SFDA批准上市关于宫颈癌宫颈癌的临床分期与治疗由妇科肿瘤医师三合诊盆腔检查确定分期必须有明确病理诊断才能治疗b1 期a1 期 可首选手术，也可选择放疗b2，a2多选择：手
4、术，先期化疗，放化疗b期a期：放化疗局部晚期宫颈癌传统上是指: FIGOB-A的病人 新观点：将B2和 A2包括在局部晚期内主要治疗方式是放疗 加同步化疗, 顺铂周疗 为主通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放疗设计 在诊断时，40% 的病人是局部晚期病灶 (FIGO 分 期： IB2, IIA 4 cm 和 IIB-IVA) 淋巴结状态不影响分期，但影响放疗照射野的范围Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, et al. Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed i
5、n France in 2006. Gynecol Obstet Fertil 200735:76471.Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Lymph node staging by positron emission tomography in cervical cancer: relationship to prognosis. J Clin Oncol 201028:210813.早期宫颈癌：FIGO分期IIB期前，病灶小于4cm 局部进展期：病灶大于4cm，IIB以上FIGO分期不是决定放疗决策的唯一依据宫颈癌放疗起源于镭的诞生 1898年
6、居里夫妇发现放射性镭1903年：用镭治疗宫颈癌Doderlein (德国) Strebel (德国)Morton (美国) Abbe,T (美国)Cleaves (美国)1913年，Abbe报告第一例治愈8年的宫颈癌宫颈癌放疗体现放疗技术的历史发展所有期别的宫颈癌均可选择放疗常规放疗技术 钴60机或普通加速器 定位方式：普通模拟机，骨性标记Fletcher 3 rd Ed 1980照射方式：前后对穿，前后四野，箱式野内照射以ICRU38号报告为指导膀胱参考点： 主要以膀胱三角区的剂量 来确定直肠参考点： 通过直肠内插入带标记 的导管或导丝来确定内照射：镭疗，LDR外照射与内照射技术的完美结合以
7、A点为处方剂量参考点外照射剂量与LDR剂量的叠加形成完全适形的高剂量分布局部进展病灶的根治性放疗结果The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy宫颈癌：放疗治愈率IIB期： 5年存活率是65 - 70% 局部控制率77%, IIIB期：5年存活率 34 - 52%局部控制率44 - 66% IVA期：5年存活率 0 - 20%局部控制率18 - 48%The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy常规放疗技术的缺陷 皮肤损伤 小肠直肠损伤 卵巢功能丧失腔内照射耗时长对工作人员的危害定位准确性差1/3有G3以上放疗并发症二维腔内照
8、射的高剂量并不能在三维空间很好覆盖肿瘤盆腔和腹膜后失败率高现代放疗技术的应用 外照射图像引导的调强放疗KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011如何勾画GTV应用MRI可以更好分辨GTV如何勾画宫旁阴道CTVKAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011CT模拟定位时 植入阴道标记 适当充盈膀胱，排空直肠前界：膀胱后壁或髂外血管后缘 后界：宫骶韧带和直肠系膜 侧界：闭孔肌内缘 上界：卵
9、管或阔韧带顶部，取决于子宫 角度 下界：尿生殖隔如何勾画淋巴结靶区髂总淋巴结围绕血管放7mm边缘，向 后向侧扩之腰大肌和椎体髂外淋巴结围绕血管放7mm边缘，向 前界扩10mm沿着髂腰肌向 前侧扩 包括髂外侧组闭孔淋巴结沿着盆壁用18mm的条状区 连接髂内外淋巴结区髂内淋巴结围绕血管放7mm边缘，扩 展侧界到盆壁骶前淋巴结骶前10mm条状区KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011宫颈癌TOMO计划的优势螺旋断层TOMO技术保护卵巢Brock KK et al. Med Phys.2005
10、32(6):164759.靶区的位置和形态不确定性Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 74, 304 312, 2009宫颈癌IMRT的关键：IGRT的应用 解决治疗中器官移动问题 监测肿瘤退缩情况，修改计划膀胱容量变化超过100ml会影响靶区位置宫颈癌的器官移动与IGRT分次间的器官移动 宫颈的移动：前后方向是2.3 to 16 mm, 头脚方 向是2.7 to 8 mm ，左右方向是0.3 to 10 mm 子宫的移动：18%的病人有子宫旋转，60岁以下 旋转更多，11%的病人在计划时的子宫前位变成 治疗时的子宫后位，子宫前后位的移动最大达到 4
11、8mm 淋巴结的移动：应用每周的MRI发现包括95%的 肿大淋巴结的边界是5-9 mm膀胱充盈对器官移动的影响膀胱随充盈的变化 头脚方向：5-40 前后方向：065 膀胱充盈对宫颈的影响 向下方向：5.5 mm 向前方向：3.9 mmInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 74, 304312, 2009现代放疗技术治疗内照射图像引导的三维近距离治疗The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy1.处方剂量线包绕： 逐层查看 重点关注北京协和医院资料DVH评估：靶区的D90 危机器官D2cc 靶区V100 危机器官0.1c
12、cRecommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group （II）Radiotherapy and Oncology 78 (2006) 6777内外照射剂量的叠加DVH分析三维腔内放疗条件下的剂量要求 B1、A、B肿瘤2-3cm：HRCTV给予75 80Gy限制危及器官剂量直肠、乙状结肠2cm3剂量70 - 75Gy膀胱 2cm3 剂量85局部失败率降至34cm ： HRCTV给予85Gy依据HRCTV确定剂量 将G3、G4胃肠道、泌尿生殖系并发症的发生率降至5%以下应用同步放化疗提高疗效研究FIGO分期病人数 比较
13、随访危险因子 增加存活率 % GOG85IIBIVA368 PF 与 HU8.7年0.710%RTOG9001IB(5 cm) IVA388 PF 与 无43月0.59 15%GOG120IIBIVA IIBIVA526 526P 与HU PF HU与 HU35月 35月0.61 0.5818% 18%GOG123IB2(4 cm)369 P 与 无36月0.54 9%NCI/Canad aIB(5 cm) IVA253 P 与 无64月0.91 3%荟萃分析IBIVA3,452化疗与不化疗62月0.78 3/4%Radiation Oncology L.W. Brady欧洲的结果：基于三维B
14、RT Ptter R的结果：156例，基于MRI影像的三维近 距离放疗，中位随诊42个月 结果： IB、IIB、IIIB的3年局控率分别为100%、96%、 86% IB、IIB、IIIB 3年总生存率分别为74%、78 % 、 75%34级膀胱、直肠、阴道晚期并发症的发生率分别 为2%、3.4%、1.4%， 未发生3、4级乙状结肠和 小肠晚期并发症Radiother Oncol ,2011,100(1):116-123北京协和医院的结果2000年2013年478例 FIGO分期 IIB期宫颈癌患者2006年2011年108例 FIGO分期 IIIB期宫颈癌患者北京协和医院的结果Stage B
15、 478OSDFSLC3年86.1%81.6%92.4%5年82.6%80.8%92.0%Stage B 108OSDFSLC3年66.9%65.4%87.7%5年63.1%57.5%83.0%治疗前 治疗后2012ASTRO美国的研究D Simpson等 加州大学圣地亚 哥等 CT/MRI引导的近距离治疗 多中心研究：2007-2011年EBRT+化疗+HDR 每次治疗前CT定位，至少一次 MRI 按照GEC-ESTRO进行CTV勾画110例病人科评估，随访10.6月 29%-A期，71%B-A期 IMRT：69%；3DCRT：31%HRCTV：平均剂量2750cGy/5f (2550-3000) IMRT结合IGBT的EQ2 D90：84.2Gy 1年OS：95.7%，DFS：89% 1年LRF：2.2% 43例（39%）：G2以上毒性反 应 2例：G3反应 结论：美国第一个多中心大样 本研究，局部控制率高，并发 症可控，需长期结果2014年ASTRO报告Outcome of Image Guided Brachytherapy in Locally Advanced Cervical Cancer Within a Multi-institutional Retrospective
