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1、2013年“医疗核心制度” 培训医疗核心制度，是医院各级各类医务人员在医疗执业活动中规避医疗风险，保证医疗安全的规范性操作制度，必须人人熟悉掌握、严格遵守。为了加强医院的规范化、制度化管理，提高医疗质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，切实保护医务人员和患者的合法权益，希望全体医务人员认真学习，并在临床诊疗活动中严格遵守执行。首诊负责制 l1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师 为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作 出初步诊断与处理，并认真书写病历。 l2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若 属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人， 同时向上级医师汇报。坚决
2、杜绝科室间、医师间 推诿病人。 l3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院 会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交 待。 l4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须是主治医师以上人员参加会诊。 l5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。l6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做
3、病历记录。 l7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 l8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人 稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术 条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定 是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的 病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门 或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、 途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安 排。 l9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记 备查。 l10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中 未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医 师、当事人和
4、科室的责任。 查房制度l1医院实行科主任、副主任医师、主治医师 、住院医师三级技术职称医师查房制度。 l2科主任、副主任医师或主治医师查房，应 有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任 、副主任医师查房每周次，主治医师查 房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师 对所管病员每日至少查房二次。 l3对危重病员，住院医师应随时观察病情变 化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任 、主任医师检查病员。 l4查房前医护人员要做好准备工作，如病历 、光片，各项有关检查报告及所需用的检查 器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认 真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当 前病情并提出需要解决的问题。主任或
5、主治医 师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做 出肯定性的指示。l 5护士长组织护理人员每周进行一次护理查 房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题， 结合实际教学。 l6查房的内容： l科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解 决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查 医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗 护理的意见；进行必要的教学工作。 l主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统 查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效 果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和 护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正 其中错误的记录；了解病员病情
6、变化并征求对饮 食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果 ；决定出、转院问题。 l住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面 的意见。 l7院领导以及相关职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三级医师查房规范 l第一条 为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本
7、规范。l第二条 三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是 执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 l第三条 三级医师查房的整体职能是：ll. 制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。l2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。l3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。l4.层层技术把关，医疗安全防范职能。l5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。l6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。l7.住院医师技术考核职能。l第四条 主任（副主任）医师查房的职责 权限：l1.
8、对重点病例进行检查，解决疑难技术问 题，做出重要的医疗决策。组织指导危重 病人抢救及疑难病人会诊。l2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗 服务环节控制程序及其他相关过程控制程 序，严格技术把关，进行医疗技术考核。l3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗 技术。l4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗 规范和技术操作规程的执行，纠正不合 理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗 安全防范。l5.按照住院医疗服务环节质控要求，协 调医护人员之间质量接口。l6.通过查房进行临床教学、技术指导， 对下级医师进行“三基”培训。l第五条 主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：l1.对本组病人进行巡诊和系统
9、检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。l2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师 进行技术指导和技术考核。l3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检 控和医疗安全防范。l4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接 口要求。l5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履 行医疗服务有关告知的职责。l第六条 住院医师查房的职责权限：l1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。l2.实施各项过程控制程序，完成
10、对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。l3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。l4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。l5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。l第七条 查房频次为：主任（副主任）医师对查房频次为：主任（副主任）医师对新入院病人新入院病人2 2天内查房，每周对疑难、危重病天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房人至少查房l l次，危重病人随请随查；主治查次，危重病人随请随查；
11、主治查房每天房每天1 1次，住院医师查房每天次，住院医师查房每天2 2次，对急重症次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于房每月不少于2 2次。次。l第八条 科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务处确定参加范围。l第九条 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。l第十条 主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，
12、队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生l第十一条 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。l第十二条 主任（副主任）医师查房应按照“ 背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序 进行，并达到以下标准要求。 l1.背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病 程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划 ”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体 征观察情况。 l背诵陈述标准：病历陈述符
13、合病历规范； （2）病情观察周密，体征判断准确；（3） 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符 合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的 问题及诊治难点、疑点。l2查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及 医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。l3问：结合病例对下级医师进行双向提 问、答辩和解答。 l按“三问”，“三答”标准要求：针 对具体病例诊疗的关键技术问题由科主 任提问，住院医师答辩；针对病历质 量问题和医疗处置存在的质量问题进行 提问、答辩；科主任对下级医师提出 的疑难问题和请示，进行解答。l4讲：结合具
14、体病例进行比较系统的学术讲 解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。l5解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。l第十三条 主治医师（经治医师组组长）查房按 照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。l1验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进
15、行跟踪和验证。l2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。l3问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。l4讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。l5定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例
16、经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。l第十四条 住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。l1检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。l2察：病例从入院至出院期间，住院医师要 对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察： 一般病人一天两次观察，危重病人随时观察 。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状 、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病 情的演变，新症状的出现及体征的改变等。l3问：针对病例在诊疗进程中的问题：详 细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上 级医师提问请示；询问病人接受医疗服务 的感受和对疗效的评价。 l4听：认真、耐心听取病人讲述病史以 及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊 疗的指示意见，并提出自己
