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1、从JNC-7指南和ESH/ESC指南看高血压诊治的新进展 急诊科 梁军JNC-7指南和ESH/ESC指南JNC-7指南：美国高血压预防、检测、评 估和治疗联合委员会第七份报告。ESH/ESC指南：2003欧洲高血压防治指 南。一、高血压的现状高血压影响全球10亿人，中国约1亿人。 Framingham心脏研究的最新资料表明， 55岁血压正常的个体，今后一生发生高 血压的可能性为90。 Framingham研究及以后的多项前瞻性研 究证明高血压是西方人群冠心病的独立 危险因素。 MRFIT研究显示因血压升高造成冠心病 额外死亡者：SBP在120139mmHg者占 31.6，140159mmHg者
2、占42.9， 160mmHg者占24.1。高血压的现状首钢男工冠心病危险因素前瞻研究显示 SBP在120139mmHg者冠心病发病的相 对危险增高40， 140159mmHg者冠 心病发病的相对危险增高130。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重 要的危险因素。SBP每升高10mmHg，脑 卒中发病的相对危险增高49，DBP每 增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46 。高血压的现状中国多省市心血管病队列研究（China Multi-provincial Cohort Study ，CMCS） 血压 180/110mmHg时，急性冠心病事 件的相对危险 （ RR ）是血压 110/750mmHg组
3、的3.7倍；急性脑卒中事 件的RR分别是血压110/750mmHg组的 21.6倍。血压对急性脑卒中发病危险的作 用强度大于对急性冠心病的作用强度。 高血压的现状中国老年收缩期高血压临床试验（yst- China）；欧洲老年收缩期高血压临床试 验（Syst-Eur）；欧洲老年高血压临床试 验（EWPHE）显示基线脉压与总死亡、 心血管死亡、脑卒中、冠心病发病显著 正相关。 高血压患者发生心力衰竭的危险比没有 高血压者高6倍。 DBP每降低5mmHg可能使终末期肾脏病 的危险减少25。高血压的现状美国1999年2000年高血压知晓率为70 ，治疗率为59，控制率为34。 1992年由保险公司支付
4、费用的患者也只 有12被合理治疗。中国1991年普查高血压知晓率城市为36.3 、农村为13.7，治疗率城市为17.4 、农村为5.4，控制率城市为4.2、农 村为0.9。高血压的现状降压治疗能使脑卒中事件减少3545 ；使心肌梗死减少2025；使HF 减少50以上。大规模的研究表明通过降压治疗每年每 千人可减少心脑血管事件例。 SBP减低12mmHg持续10年：1级高血压 和心血管危险因素者每治疗11例可预防1 例死亡，合并心血管病（CVD）或靶器 官损害者每治疗9例可预防1例死亡。二、关于JNC-指南JNC-7指南（the seventh report of the joint natio
5、nal committee on prevention, detection,evaluation,and treatment of high blood pressure）为美国高血压预防、检 测、评估和治疗联合委员会第七份报告 。 2003年5月14日由美国国立心肺血液研究 所（NHBPEP）公布 。 2003年月21日发表于美国医学会杂 志（JAMA）第289卷。关于JNC-指南原有JNC报告显然未能获得最大益处。临床医生需要清楚而简明的新指南、需 要简化血压分类。 近年发表了许多性的高血压观察研究和 临床试验。 JNC-7指南体现了美国的官方卫生政策， 是一个“硬性指导性文件”。 重在
6、提供新的临床试验信息，简明实用 的指南和简化的高血压分类，关于JNC-指南其内容相对简单面向基层医生，方案易 于普及，增强了治疗的广泛性。荟萃了JNC-6指南以来重大随机临床试验 的新证据。抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（ ALLHAT）研究结果对JNC-7指南有重要 影响。ALLHAT试验抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（ antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial ALLHAT）于2002年 12月在JAMA杂志发表。为现今规模最大的随机双盲多中心临床 试验。 由美国国立卫生研究院（NIH）组织。 在北美
7、有623个中心，主要在社区医疗机 构实施。ALLHAT试验共入选42418例轻、中度老年高血压，并 至少有一个其他心血管危险因素的患者 。患者被随机分入以下四组：利尿剂 氯噻嗪 钙通道阻滞剂氨氯地平 ACEI赖诺普利 阻滞剂控释 多沙唑嗪ALLHAT试验因心血管事件较其它组多，2000年提前 终止了多沙唑嗪组。33357例患者完成实验，平均随访4.9年， 试验共历时8年。主要终点为致死性冠心病和非致死性心 肌梗死。次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联 合终点和心血管疾病联合终点。 ALLHAT试验在主要终点，三组药物（氯噻酮，氨氯 地平，赖诺普利）没有差别。 次要终点，氯噻酮和赖诺普利组的总死
8、亡率和冠心病联合终点没有差别，而在 卒中和心血管疾病联合终点的心衰部分 ，氯噻酮优于赖诺普利。 氯噻酮和氨氯地平的总死亡率、冠心病 联合终点、卒中终点均没有显著差异， 而对于心血管疾病联合终点的心衰部分 ，结果显示氯噻酮优于氨氯地平。 ALLHAT试验肯定了噻嗪类利尿剂氯噻嗪作为一线降 压药的地位，小剂量噻嗪类利尿剂作为 联合用药的一种，可显著增强降压疗效 而不增加不良事件。肯定了长效二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地 平降压治疗的有效性和安全性。赖诺普利组心血管疾病总和及脑卒中发 生率高于氯噻嗪组。ALLHAT试验结果表明严格控制血压的重要性。有效控制高血压的困难性。三、JNC-指南的主要内容在50岁
9、以上的成年人，SBP140mmHg 是比DBP更为重要的CVD危险因素。 血压从11575mmHg起，每增加20 10mmHg， CVD的危险性增加一倍；55 岁血压正常的人，未来发生高血压的危 险性为90。 SBP120139mmHg或DBP80-89mmHg的 个体，应考虑为高血压前期（ prehypertensive）并须改善生活方式以预 防CVD。JNC-指南的主要内容噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的 高血压患者，可单独或与其他类型的降 压药联合应用。某些高危险因素的出现 是启用其他类型降压药（ACEI、ARB、 B、CCB）的必须指征（compelling indication）。
10、 大多数高血压患者需要2种或2种以上的 降压药达到目标血压（140/90mmHg， 糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg） 。JNC-指南的主要内容如血压超过目标血压2010mmHg以上， 应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中 一种通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，临床医 生认真选用最有效的治疗，才能够控制 好血压。最重要的仍然是负责医生的判 断。四、JNC-7指南主要修订内容（一）高血压的分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常120和80高血压前期120139或80-891级高血压140-159或90-992级高血压160或100高血压的分类降血压水平分为正常
11、、高血压前其、高 血压一级、高血压二级。正常血压等同原理想血压；原正常血压 和正常高值合并为现高血压前期；将原 高血压二级、三级合并为二级。未单列出单纯收缩期高血压。取消了高血压的危险度分层。（二）心血管危险因素主要危险因素：高血压吸烟肥胖（BMI30）缺乏体力活动血脂异常糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR60mL/min年龄（男性55岁，女性65岁）心血管病家族史（男性55岁，女性65岁） 。（三）高血压的治疗流程改善生活方式未达目标血压 14090，糖尿病或慢性肾病患者13080初始药物选择 有必须药物治疗指征无必须药物治疗指征一级高血压 多数应用噻嗪类利尿剂， 可考虑应用ACE抑制剂、 AR
12、B、-受体阻滞剂、 CCB或联合应用二级高血压 多数可用两种药物， 通常应用ACE抑制剂、 ARB、-受体阻滞剂、 CCB或联合应用需要使用其他 降压药利尿剂 、 ACE抑制剂、 ARB、-受体 阻滞剂、CCB未达目标血压调整剂量或加用其他药物直至达到目标血压 考虑请高血压专家会诊高血压的治疗流程治疗 血压 分类改善生 活方式开始药物治疗无必须用药指征有必须用药指征正常鼓励高血压前期鼓励无必须用药指征有必须用药指征1级高血压鼓励多数考虑用噻嗪类 利尿剂：可以考虑 ACEI、ARB、BB、 CCB、或联合使用有必须用药指征 必要时其他降压药（ 利尿剂、ACEI、 ARB、BB、CCB)2级高血压
13、鼓励多数需2种药联合使 用（通常为噻嗪类 利尿剂和ACEI、 ARB、BB、CCB）有必须用药指征 必要时其他降压药（ 利尿剂、ACEI、 ARB、BB、CCB)（四）血压控制目标由于SBP比DBP是更为重要的心血管危险 因素，新指南十分强调SBP控制达标。降压治疗的血压控制目标值仍然为140 90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压130 80。（五）药物必须用药指征有必须用 药指征的 高危情况推荐药物 利 尿 剂B BA 抑 C 制 E 剂A R BC C B醛 拮 固 抗 酮 剂心力衰竭陈旧性MI冠心病高危糖尿病慢性肾病脑卒中复发药物必须用药指征这些指征要求处理高危情况需要某类抗 高血
14、压药。选择依据是临床试验证实对预后有益。可能需要联合用药。还应考虑医师用药物、耐受性及药达到 的目标血压。（六）缺血性心脏病缺血性心脏病是高血压靶器官损害的最 常见形式。 合并稳定性心绞痛的患者首选BB，亦可 选用长效CCB。 ACS患者首选BB和ACEI,必要时可加用 其他药以控制血压。 陈旧性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮 拮抗剂。 同时积极控制血脂并使用阿司匹林。（七）心力衰竭无症状心功能不全的患者建议使用ACEI 和BB。有心功能不全症状或终末期心功能不全 的患者建议使用ACEI、BB、ARB以及醛 固酮拮抗剂和用袢利尿剂。（八）糖尿病高血压常需要联合使用2种或以上药物已达到 13
15、080mmHg的目标血压 。噻嗪类利尿剂BB、ACEI、ARB、CCB均 有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中的 发生。ACEI或ARB为基础的治疗能延缓糖尿病 肾病的进展，减少蛋白尿。ARB能延缓微量白蛋白尿的发生。（九）慢性肾病慢性肾病定义：肾小球滤过率（CFR） 60mL/min ，相应肌酐男性132.6mol/L，女性 114.9 mol/L。 有蛋白尿（300g/d或200白蛋白/g 肌酐）。 慢性肾病常用三种或更多的药物来达到血压130 80mmHg的目标。 已证实ACEI、ARB有利于控制糖尿病和 非糖尿病性肾病的进展。 ACEI、ARB治疗后血肌酐升高不超过基 值的35时可以接受的，如无高血钾的 发生不需停药。 晚期肾病（CFR30mL /min ，血肌酐 210265mol/L）通常需联合应用其它 药物并提高袢利尿剂用量。（十）脑血管病急性脑卒中时迅速降压的风险和益处尚 不清楚。病情稳定或好转前，把血压控制在中间 水平（160100mmHg）是适宜的。ACEI和噻嗪类利尿剂联合使用可降低脑 卒中的复发率（十一）代谢综合征成人胆固醇教育计划第三次报告（ ATP）定义，需符合以下3项或更多条
