专业化护理个案实施与撰写abc

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1、连云港市专科护士培训基地连云港市第一人民医院 专业化个案护理实施与案例撰写什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容什么是个案护理个案护理是针对临床实践中某个或某几个 具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在 护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深 入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征 和共性规律什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容如何撰写个案护理报告选择病例选择具有特殊性的病例 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的 效果 1例误服汽车防冻液致严重代谢性酸中毒患者 的护理.doc如何撰写个案护理报告选择病

2、例选择具有特殊性的病例 在护理措施上突破常规，有所创新，经验可 供分享 1例PCI术后尿潴留行膀胱造瘘术患者的护理 .DOC如何撰写个案护理报告收集资料如何撰写个案护理报告如何写作什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容个案护理报告的基本格式p 前言 （疾病相关概念、发病情况、意义等） p 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局） p 护理-护理评估（病因病理、原因分析）-护理诊断、护理目标（现存的、潜在的）-护理措施及效果（怎么做的） p 小结或体会 p 参考文献个案护理报告的基本格式文题1. 以护理为主题 2. 概括、准确、新颖、精炼 3. 不宜

3、超过20个汉字 4. 避免使用简称、缩写、标点符号 5. 题中数字尽量用阿拉伯数字表示个案护理报告的基本格式文题举例：“1例的护理/抢救/观察”1 .居中书写，一般不设副标题，确有必要设时可用破折号 与主题分开，亦应居中书写2 .长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写 1.指出个案的立题题依据和目的 2. 300字左右 3 .无需标标出“引言”二字引言个案护理报告的基本格式 每幅图、表应有简明的题目 合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达清楚 表内数据同一指标保留的小数位数相同 图不宜过大，高与宽的比例应在5：7左右 图的类型应与资料性质匹配 并使数轴上刻度值的标法符合数学原则 照

4、片图要求有良好的清晰度和对比度图表个案护理报告的基本格式详详略得当 ，突出护护理，与主题题相呼应应 包括： 1.患者的一般资资料； 2.疾病的发发生、变变化和结结局； 3.与护护理措施相关的病例资资料 4.提出护护理问题问题 和护护理措施 护护理措施突出特殊性、注重细节细节 ，强调调“做了什 么”而非“应该应该 怎么做”个案正文个案护理报告的基本格式标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过级第一级标题为，第二级标题为1.1，第三级标题为1.1.1，第四级标题为1.1.1.1。个案护理报告的基本格式标题层次讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之 处,总结通过该个案护理积累到的知识与经验

5、用患 者的反应评价护理效果 内容： (1)解释概念与机制、理论依据； (2)阐明因果关系,分析采取措施的原因 (3)分享护理工作的体会和感受 个案护理报告的基本格式讨论什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容一例PCI术后尿潴留行 膀胱造瘘术患者的护理个案护理 现病史：惠某，男，70岁，2013-10-11 因“剑突下不适2月余”入院 既往史：高血压病 ；前列腺增生症 主要诊断 ：冠心病 ； 高血压病 10月15日：经桡动脉冠脉造影提示回旋支近段约90%局限性狭窄， 13:40 ： 患者床边站立未排出尿液，诉腹胀腹痛，予以诱导排尿病例介绍予回旋支植入支架

6、1枚，12:20术后转入CCU病房无效，欲行导尿术导尿 未成 功行尿道扩 张后导尿 仍未成功病例介绍14:00 ：患者突发心前区不适、出汗 ，血压 70/40mmHg，心率 50 次/分，考虑迷走神经反射，予补液、升压治疗后血压90/58mmHg ，随后再次出现心前区不适，血压降至54/32mmHg ，予治疗后血压108/66mmHg 。膀胱造瘘术后再次 尝试留置导尿成功病例介绍 造瘘术后：膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司 10月20日：膀胱冲洗液转为清亮，转出CCU 病房。 10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。 10月28日：拔除造瘘管，予以出院。匹林、波立维等药物治疗。出院指

7、导心理护理护理对策护理过程病情观察院内转运膀胱造瘘的护理急救护理急救护理排尿并发症生命体征应观察有无造瘘口 、牙龈及皮肤粘膜 出血、血尿、血便患者膀胱出血，暂 停低分子肝素应用 ，应注意观察有无 心血管急性事件， 做好抢救准备观察患者的生命体 征，面色及精神状 态 出现两次心前区不 适，心电图提示： 窦缓心电报警： 全面心律失常报警病情观察术后观察患者尿量 、尿液颜色、性质患者排尿困难，用 听流水声、湿热敷 、改变体位等方法 诱导排尿；家属协 助满足患者心理需 求院内转运 完善膀胱造瘘术术 前准备，如备皮、 术前备血等 解释手术的目的， 患者对膀胱造瘘术 既寄托希望，又怀 恐惧心理，要消除 病

8、人的顾虑 备抢救箱，携带有储 备电的静脉泵、监护 仪，密切观察病情变 化，医护人员全程陪 护 填写手术交接单，并 与手术室护士做好治 疗、生命体征等六交 清院内转运膀胱造瘘的护理未采用常规的每23h放尿一次，而是 根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿 时间，放尿时嘱患者有意识的排尿，适 当增加腹压，夜间为保障睡眠质量予以 持续引流用25 29的生理盐水持续冲洗，观 察冲洗液颜色、量， 7天后膀胱冲洗液 转为清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两 次选择拔管时机在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管 ，拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿 反射，拔管后患者未出现尿潴留症状 。 功能锻炼膀胱冲洗患者存在较大的 心理压力

9、，担心 将来不能正常排 尿，应告知患者 这只是一种暂时 的排尿方式，让 患者充满信心家属是患者的精 神支柱，多用鼓 励语言，避免言 语的刺激，帮助 患者解决实际困 难，共同促进患 者的康复心理护理心理护理心电图、化验勿憋尿遵医嘱用药清淡易消化饮食良好的排尿习惯定期复诊依从性出院指导避免刺激性食物讨 论 术后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者 如已存在尿潴留者，诱导时间要缩短，以免错失排尿的最佳时机，避免诱发患者发生迷走神经反射 心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科护士不应只局限于本专科，要拓展自己的知识，使护理服务同质化1例误服汽车防冻液中毒的护理个案护理 现病史：患者男，6

10、1岁，误服汽车防冻液约100ml19小时后因意识 不清，大小便失禁就诊 既往史：长期嗜酒史，有高血压病、糖尿病 主要诊断 ：防冻液中毒 入院时：HR 119次/分，R 22次/分，BP 145/92mmHg，神智昏迷，双肺呼吸音粗，有粗湿罗音，心率119次/分，律齐。血气分析：PH 6.85 PCO2 9mmHg PO2 138mmHg Lac 15.0mmol/L HCO3- 15.015.015.015.015.010.37.63.2HCO3-3.07.710.114.514.618.623.427.6BE-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1：患者的血气检查结果

11、乙二醇的作用机制乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸与钙结合可引起低血钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管。乙二醇及其代谢中间产物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代谢和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统，对人的心、肺、肾等脏器有直接损害作用。人口服致死量为70-100ml。 参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急诊中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，2003.267-268。呼吸道的护理血液净化的护理 酸中毒的护理 心理护理护理要点呼吸道护理酸中毒的护理血PH值上升，使血清钾下降，5%碳酸氢钠 200ml可降低血钾0.20.5mmolL 每4

12、小时监测血钾的变化，防低血钾的发生遵医嘱给予目标值半量的5%的碳酸氢钠静脉 滴注纠正酸中毒，4小时监测血气分析、酸 中毒程度、乳酸、电解质的变化防止抽搐血PH值上升，游离钙就减少，易出现抽 搐现象。在患者床边备好压舌板、开口 器，以防止舌咬伤每4小时检测钙的变化，防止抽搐发生。防止低血钾纠酸治疗密切观察CBP机 器的各项参数的 变化 血管通路的管理 防止空气栓塞 做好静脉导管护理 参考文献：李桂芳，张曦，陈孔香。床旁持续静脉静脉血液滤过的护理15例。实用护理杂志，2002,18（11）：17血液净化的护理根据该患者的心理 状态，采用语言和 非语言沟通方式， 耐心地做好心理疏 导。使患者充分了 解病情、治疗方法 、护理措施及预后 ，减少其焦虑及恐 惧感家属是患者的精 神支柱，多用鼓 励语言，避免言 语的刺激，帮助 患者解决实际困 难，共同促进患 者的康复心理护理心理护理讨 论 对于无特效解毒药物的防冻液，误服后应尽早洗胃、导泻，以防止乙二醇进一步吸收，及时纠正酸中毒 血液净化治疗是清除血液中的毒素、保护肾脏的关键，应及早、反复的进行 重症患者的病情是复杂多变的，危重症专科护士不应只局限于执行医嘱，要“防患于未然”，及早进行并发症的预防与护理。