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1、心外科术后出血与止血 ( Hemorrhage & Hemostasis )TOPICS 一、生理性止血 二、一般止血药物 三、CICU出血与止血血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓抗凝抗凝出血出血一、生理性止血正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall） 血小板（platelet）凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation&fibrinolytic）病理生理基础（一）血管壁的止
2、血作用1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和通透性的维持一、血管壁的止血作用血管壁完整性破坏的出血机制Vit c 缺乏或plt 减少 管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血当血管壁受损后的一系列变化1. 神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止2. 内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附3. 释放FIII启动外源性凝血途径4. 暴露内皮下胶原促进血小板粘附 启动内源性凝血途径血小板结构包膜包膜糖蛋白：GPIa Ib IIb a 磷脂：代谢产生花生四烯酸，TX膜下膜下：微管与微丝框架 胞浆胞浆：
3、血栓收缩蛋白 静态下血小板形态特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体二、血小板的止血机能1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP（二磷酸腺苷）、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸IIb IIb2.聚集功能1、维持血管壁的完整性，通透性2、粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓3、释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩4、 促进凝血过程5、血块收缩，
4、形成稳固血栓血小板止血功能血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程。三、凝血系统1凝血酶原 激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成a凝血酶原凝血酶 (+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白 a固相激活 酶相激活、（TF）TF-、 Ca2+内源性 凝血外源性 凝血 在组织损伤血管破裂的情况下，由血管外的凝血因 子(组织因子)与血液接触而启动的凝血过程。外源性凝血由于激活因子而启动,只需血浆内的凝血因子参与即可完成的凝血过程。内源性凝血共同途径机体的抗凝血体系细胞抗凝体系体液抗凝体系单核-巨噬细胞血管内皮细胞（VEC）肝细胞血浆抗凝血因子(AT、TF
5、PI)纤维蛋白溶解系统蛋白C系统四、抗凝系统二、一般止血药 一、作用于血管类 二、影响凝血酶类 三、抗纤溶酶类 四、其他：类血凝酶 去氨加压素一、作用于血管类止血药 1、卡巴克络（安络血） 2、卡洛磺钠（洛叶） 3、酚磺乙胺（止血敏）机制：1）增强毛细血管对损伤的抵抗力2）降低毛细血管的通透性3）促进受损毛细血管端回缩而止血二、影响凝血酶类止血药 1、维生素K 2、凝血酶原复合物（康舒宁） 3、凝血酶（凝血因子II）机制：促进凝血因子合成或释放、增强凝血因子活性 、直接补充凝血因子三、抗纤溶类止血药 1、氨甲环酸 2、氨甲苯酸（PAMBA） 3、6-氨基乙酸（6-EACA） 4、抑肽酶：广谱蛋
6、白酶抑制剂机制： 1）抑制纤溶酶原的多种激活因子2）直接抑制纤维蛋白溶解四、其他止血药 1、蛇毒类血凝酶(巴曲亭、锦州) 2、去氨加压素 3、立止血机制：常用止血药的药物相互作用药物相互作用药物相互作用结果维生素K香豆素类香豆素类产生相互拮抗作用产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、硫糖铝、 考来烯胺、放线菌素D等可影响维生素K疗效氨甲环酸避孕药或雌激素增加血栓形成危险止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺的疗效氨基己酸联合注射可引起中毒卡络磺钠与抗组胺药、抗胆碱药合用可降低卡巴克洛止血效果与抗精神病药、抗癫痫药共用 可降低合用药物的疗效 鱼精蛋白 胰岛素 可延长胰岛素作用 凝血酶原 复合物抗纤溶药（氨甲环酸）
7、增加发生血栓并发症的危险三、CICU出血与止血 一、原因、危险因素 二、出血评估 三、止血措施 一一、出血原因 一二、高危因素 一三、出血评估 一三、出血评估 一四、止血措施TOPICS 一、生理性止血 二、常用止血药 三、CICU出血与止血IIa Ca IIa Ca2+ 2+ VIII- VIIIa III VIII- VIIIa IIIPlt- PF Plt- PF3 3 CaCa2+2+IIa Xa IIa XaV VVaVaCa Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3 磷脂凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电
8、荷表面 PKPKa a PKPK XIIXIIXIIa HMWKXIIa HMWK外源性途径 组织损伤释放 组织因子（III）XI XIaXI XIaIIa IIaIX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、 II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂38min三、正常凝血、纤溶过程和PC系统 K PK a胶原 HK a a 选择通路 TF a a Ca2+ Ca2+ 传统通路（大量）
9、 Ca2+ a、aF1+2 a a Ca2+FPA/FPBFbg FM Fbn Intrinsic pathwayExtrinsic pathwaya a PL+Ca2+a a PL+Ca2+ （ 少量）Blood coagulationBlood coagulation血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态糖蛋白 glycoprotein GP如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）一、血小板在止血机能中的作用 包膜主要止血药的适应症和注意事项药药 名名应应 用用注注 意意 事事 项项蛇毒类
10、血凝酶可治疗和防止多种原因引 起的出血，主要推荐用于 围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时 行外科手术处理；DIC导致出血时 慎 用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触 才起作用；如出现过敏症状应立即 停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢 进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有 血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史 者禁用或慎用卡洛磺钠毛细血管通透性增加所致 鼻出血、视网膜出血咯血 等。大量出血和动脉出血疗效差主要止血药的适应症和注意事项药药 名名应应 用用注注 意意 事事 项项止血敏止血敏血小板减少性紫癜及毛血小板减少性紫癜及毛 细血管性出血，如鼻出细血管性出血，如鼻出 血、眼底出血等血、眼底出血等毒性低，但静注有发生休克的报毒性低，但静注有发生休克
