病历书写规范菊潭医院

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1、病历书历书 写规规范张金芳 2014.9我们为什么要写病历？病历的医学价值病历历医学价值值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载 于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的病历历医学价值值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历历医学价值值之三（三）医学思维的训练 与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为 教学科研服务相关法律解读对病历书写价值的再认识病历的法律地位民事诉讼证诉讼证 据若干规规定 第77条国家机关、社会团体依职权 制作的公文 的书证 的证明力一般大于其他书证

2、 物证、档案、鉴定结论 、勘验验 笔录、 或者经过 公正的书证 ，其证明力一般大 于其他书证 、视听材料和证人证言侵权责权责 任法第五十四条患者在诊疗诊疗 活动动中受到损损害，医疗疗 机构及其医务务人员员有过错过错 的，由医疗疗构 承担赔偿责赔偿责 任。 第五十五条 医务人员在诊疗 活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查 、特殊治疗的，医务人员应 当 及时向患者说明医疗风险 、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说明 ，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务 ，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责 任 。第五十六条因抢抢

3、救生命垂危的患者等紧紧急况， 不能取得患者或者其近亲亲属意见见的，经经 医疗疗机构负责负责 人或者授权权的负责负责 人批准 ，可以立即实实施相应应的医疗疗措施。第五十七条医务务人员员在诊疗诊疗 活动动中未尽到与当 时时的医疗疗水平相应应的诊疗义务诊疗义务 ，造成患 者损损害的，医疗疗机构应应当承担赔偿责赔偿责 任 。第五十八条 患者有损损害，因下列情形之一的，推定医 疗疗机构有过错过错 ：（一）违违反法律、行政法规规、规规章以及其 他有关诊疗规诊疗规 范的规规定；（二）隐隐匿或者拒绝绝提供与纠纷纠纷 有关的病 历历资资料；(三）伪伪造、篡篡改或者销销毁病历资历资 料。第五十九条因药药品、消毒药

4、剂药剂 、医疗疗器械的缺 陷，或者输输入不合格的血液造成患者损损 害的，患者可以向生产产者或者血液提供 机构请请求赔偿赔偿 ，也可以向医疗疗机构请请求 赔偿赔偿 。患者向医疗疗机构请请求赔偿赔偿 的，医 疗疗机构赔偿赔偿 后，有权权向负负有责责任的生产产 者或者血液提供机构追偿偿。第六十条 患者有损损害，因下列情形之一的，医疗疗机构不承担 赔偿责赔偿责 任： （一）患者或者其近亲亲属不配合医疗疗机构进进行符合 诊疗规诊疗规 范的诊疗诊疗 ； （二）医务务人员员在抢抢救生命垂危的患者等紧紧急情况 下已经经尽到合理诊疗义务诊疗义务 ； （三）限于当时时的医疗疗水平难难以诊疗诊疗 。 前款第一项项情

5、形中，医疗疗机构及其医务务人员员也有 过错过错 的，应应当承担相应应的赔偿责赔偿责 任。 第六十一条医疗疗机构及其医务务人员应员应 当按照规规 定填写并妥善保管住院志、医嘱单单、检检 验报验报 告、手术术及麻醉记录记录 、病理资资料、 护护理记录记录 、医疗费疗费 用等病历资历资 料。患者要求查阅查阅 、复制前款规规定的病 历资历资 料的，医疗疗机构应应当提供。第六十二条 医疗疗机构及其医务务人员应员应 当对对患者的隐隐 私保密。泄露患者隐隐私或者未经经患者同意公 开其病历资历资 料，造成患者损损害的，应应当承担 侵权责权责 任。 第六十三条 医疗疗机构及其医务务人员员不得违违反诊疗诊疗 规规

6、范实实施不必要的检查检查 。病历的法律价值病历历法律价值值之一 （一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认 定证据对第三者的证据 病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结病历记载 病人信息病历决定医疗质 量和安全病历决定医疗纠纷 成败医务人员都要理解病历的价值一般习惯习惯 的改变变 时间记录时间记录 改为为24小时时制 门门、急诊诊病历历也要使用蓝蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为为“入院记录记录 ”一般习惯习惯 的改变变 “诊诊断依据及鉴别诊鉴别诊 断”改为为“拟诊讨论拟诊讨论”（内容基本不变变，鉴别诊鉴别诊

7、断不拘形式） 病程记录记录 最长间长间 隔由五天改为为三天（迟迟延书书写法律风险风险 很大）如何写好病历历？（基础篇写好一份医学文书） 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值1.打好医学基本功2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书 写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语 ，杜绝自创术语3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录 全面准确，条理清晰，不犯低级错误 （注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD

8、标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程记录 是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查 必须在病程记录 中体现病历必须在规定的时间 内完成首次病程：8小时住院记录 ：24小时首次查房：48小时出院记录 ：出院24小时内手术记录 ：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录 ：抢救后6小时死亡记录 ：死亡后24小时死亡讨论 ：死亡后一周4、严格的时限要求如何写好病历历？（提高篇写好一份法律文书）前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名

9、签名者必须有执业资质 （哪怕是一张化验申请单 ）资质问题可以造成巨额赔偿实习 医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅 、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际 情况认定后书写病历。）2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了3、书写内容要有法律敏感性 写出实际 内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论 空洞无物，未涉及关键问题 手术记录 千篇一律，未有特别描述 病历记录 缺陷

10、导致巨额赔偿病历书写引发的法律问题1、病历历中关键键内容的伪伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现 与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节 有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录 。后 果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录 作废； 原始手术记录 已经销 毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿 13万（即使不改手术记录 本按最多赔偿 23万元） 病历伪 造是最不能容忍的恶劣行为

11、 直接导致病历丧 失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大警 示2、病历内容的随意杜撰案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现 写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚 入院，小李就干净利索地快速问诊查 体，然后迅速写完首次病程、住院记录 ，然后把明天要做的手术记录 也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过 完全不同的手术记录 内容，被指伪造病历怎么办？

12、提前写好的手术记录 被指为“伪造病历” 真实手术记录 反而无法进入病历 欠缺手术记录 的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大后 果警 示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对 待付出沉痛代价3、病历的随意“整理” 案例3：一例高标的医疗诉讼 案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录 都是电脑 打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录 。经查 医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录 ，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷 复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的

13、病程记录 ，医院该如何应对 ？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书后 果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损 失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力警 示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让 在被告一定程度上很被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴

14、的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题 可能决定案件的命运后 果 病历问题 和医生资质问题 成为对 方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节 缺陷导致社会误解 对医院造成财产 和声誉双损失 细节细节 决定命运 医院精细细管理的重要性 通过过不良事件报报告制度提早发现隐发现隐 患 站在对对手的角度思考问题问题警 示5、病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点

15、到底血压多少，到底是什么给药顺 序。后 果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼 中处于被动警 示 病历中同一事实由两人以上分别记录时 必须事先核对记录 事项 医护记录 矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载 需要在医学和法律两方面都严谨病 历 书 写概 念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊 疗经过 。病历书 写：指医务人员通过问诊 、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、

16、分析、整理形成 医疗活动记录 的行为。重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿 的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历书 写的种类： 住院病历完整病历、入院记录 、首次病志、病 程记录 、会诊记录 、转科记录 、出院 记录 、死亡记录 、手术记录 、麻醉记 录等。 门诊 病历（包括急诊病历）病历书写基本规则和要求1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，