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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 治疗和预防治疗和预防东南大学中大医院呼吸科 林 勇定定 义义l肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为其发病原 因的一组疾病或临床 综合征的总称。栓子包括血栓、脂肪 栓、羊水栓和空气栓 等。肺血栓栓塞症(PTE) 为PE的一种 是由于来自静脉系统或右心 的栓子进入肺循环，造成肺 动脉或其分支堵塞引起的肺 循环和呼吸功能障碍的临床 和病理综合征定定 义义l肺梗死(PI)肺组织产生严重的血 供障碍而坏死深静脉血栓形成(DVT)DVT和PTE实质上为一种疾病过 程在不同部位、不同阶段的表现，二 者合称静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学流行病学lICU患者是发生DVT的高危
2、人群DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5一90)脓毒症患者早期(6d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5左右约80% DVT属无症状流行病学流行病学l重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群l故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要DVTDVT和和PTEPTE具有共同的危险因素具有共同的危险因素静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 危险因素危险因素危险因素危险因素 原发性原发性( (遗传性遗传性) )l抗凝血酶缺乏l先天性异常
3、纤维蛋白原 血症l血栓调节因子异常高l同型半胱氨酸血症l抗心脂抗体综合征l纤溶酶原激活物抑制因 子过量l因子缺乏lV因子L突变（蛋白C 抵 抗）l纤溶酶原不良血症l蛋白S缺乏l蛋白C缺乏危险因素危险因素 继发性（获得性）继发性（获得性）l创伤/骨折 l克隆病 l髋部骨折（50%-75%） l充血性心力衰 l脊髓损伤（50%-100%） l急性心肌梗死 l外科手术 l恶性肿瘤l肿瘤静脉内化疗 l腹部大手术 l冠脉搭桥术（3%-9%） l长期卧床 l脑卒中 l长途航空或旅游 l肾病综合征l口服避孕药 l中心静脉插管 l狼疮抗凝作用 l慢性静脉功能不全 l肥胖 l绝经后雌激素替代治疗 l吸烟l真性红
4、细胞增多症 l妊娠/产褥期l巨球蛋白血症 l血液粘滞度增高 l植入人工假体 l血小板异常 l疝修补术 l高龄内科的高危险性情况内科的高危险性情况高危的内 科病人重症监护病人严重充血性 心力衰竭急性呼吸系 统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病 (如，卒中)危险因素危险因素l多数ICU患者至少存在一种发生DVT的危 险因素，一些患者可能多种危险因素并 存l这些危险因素多在患者进入ICU前就已存 在，一些则是在进入Icu后发生。危险因素危险因素lICU患者DVT危险因素主要有三方面基础疾病、进入ICU的短期因素、在ICU处 置过程中发生的危险这些危险因素多交叉存在l需结合患者的临床背景给
5、予个体化的判 断危险因素危险因素lPTE是外科手术、外伤、分娩 后及各种医疗状态下常见的 疾病和死亡原因，它对即将 死亡患者“致命一击”l年龄是独立的危险因素病病 理理l常为多发及双侧l下肺多于上肺，尤其是右肺 下叶l肺动脉主要分支受阻时，可 产生右心衰竭临床表现l肺梗死肺泡出血、肺泡壁坏死邻近组织水肿和不张病病 理理l肺栓塞接踵发生肺梗塞不足15，原因是肺 有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可 以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换陈旧血 栓反复产生 急性肺栓 塞肺动脉高 压右心肥厚 右心衰血栓来源血栓来源l5090是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落见于长期卧床者、老年人、局部血栓性静脉炎v主
6、要来源于帼静脉和髂 静脉，其次是盆腔静脉v随着锁骨下静脉插管等 操作在ICU的普遍开展 ，上肢DVT逐步增多病理生理病理生理肺栓塞继发纤溶激活肺动脉压右心负荷右心扩大右心功能体循环淤血肺血流通气血流失调肺泡表面活性物质毛细血管通透性间质、肺泡液体渗出、出血肺泡萎陷 肺顺应性 胸腔积液呼吸面积 肺不张 左心功能心输出量低血压、休克低氧血症、低碳酸血症 相对低肺泡通气肺栓塞临床结果的影响因素 栓子大小、数量 多发栓子递次栓塞的间隔时间 基础心肺储备情况 个体反应差异 血栓溶解速度轻者无任何症状重者循环功能严重障碍或死亡PTEPTE激活血小板等释放的血管活激活血小板等释放的血管活 性介质引起血管收缩
7、性介质引起血管收缩 l腺嘌呤l肾上腺素l组胺l5羟色胺l缓激肽l前列环素（PGI2）l前列腺素E2（PGE2 ）l血小板活化因子（ PAF）l纤维蛋白降解产物PTEPTE与与血管活性物质血管活性物质l加重肺动脉高压，血管通透性增加在血流动力学不稳定方面起重要作用加重呼吸困难、咳嗽、心率加快l血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发症状2h内高死亡率的重要因素 肺栓塞临床症状肺栓塞临床症状l不明原因呼吸困难或气促 轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感 最为常见 l胸痛 胸膜炎样 心绞痛样 l咯血、头昏l烦躁不安、惊恐l咳嗽、恶心、呕吐、出冷汗l晕厥、腹痛临床上出现所谓“肺梗死三联征” （呼吸
8、困难、胸痛及咯血）者不足30%肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉肺栓塞体征肺栓塞体征l循环系统 心动过速、血压下降、 面色苍白，四肢厥冷， 发绀，休克 出现右心功能不全时， 见颈静脉怒张，肝脾大 ，右心室抬举性搏动， 心浊音界扩大，三尖瓣 区收缩期吹风性杂音或 舒张早期奔马律 肺动脉瓣第二音增强或 异常分裂（吸气时分裂 减轻）l呼吸系统 呼吸急促、紫绀 闻及哮鸣音和湿性罗音或 胸膜摩擦音 肺部有实变或胸腔积液体 征l发热 低热DVT DVT 与与PTEPTE的联系的联系lPTE患者约70%可发现下肢 DVT证据lDVT常以PTE
9、作为首发症状就诊lDVT患者50-60% 发生无症状或隐性PTElDVT患者30%发生有症状的PTEDVTDVT症状和体征症状和体征l患肢肿胀、周径增粗 、疼痛、压痛l皮肤色素沉着l行走后易疲劳或肿胀 加重l双下肢不对称肿胀约半数以上DVT病例无临床表现l测量双下肢周径髌骨上缘以上15cm处髌骨下缘以下10cm处双侧相差1cm以上有 临床意义临床表现临床表现lICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉l一些创伤、组织水肿的患者，亦常使医护人员对DVT的判断难度增强l在ICU，DVT通常是无症状的疾病，极少有典型的临床表现，更易被忽视临床表现临床表现l一项研究显示，
10、股静脉插管在穿刺部位 同侧发生髂股静脉DVT的风险增加了6倍lDVT可发生于导管放置时和拔管后的任 何时间，但其发生和导管的放置时间无 关临床表现临床表现导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或未引起血管完全阻塞，DVT的发展往往比较缓慢，患肢肿胀可不明显临床表现临床表现l不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。临床表现临床表现上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血
11、液外渗实验室检查实验室检查l一般项目 无特异性血白细胞增高ERS增快血LDH、CPK、AST升高动脉血气分析动脉血气分析l低氧血症lPaCO2多降低lPA-a02异常增高l部分患者可正常心电图检查心电图检查l大多为非特异性l数小时内出现，数周后 消失l动态观察更具意义lV1-V4T波倒置或低平以 及ST段下降l典型的SIQ T 波型( 导联S波深、导联Q波 显著和T波倒置)lQRS电轴右偏、极度顺 钟向转位、不完全或完 全性右束枝传导阻滞ECG SECG SI IQQIIIIIIT TIIIIII RBBBRBBBIIIIIIECG V1ECG V1V4 T wave changeV4 T w
12、ave changeV1V3V2V4胸胸 部部 X X 表表 现现l肺动脉阻塞征肺野血管纹理减少，透光 度增加，叶段肺动脉细小 或分支粗细不均，走行异 常；l肺动脉高压及右心扩 大肺动脉段突出、肺门动脉 扩张、肺动脉增宽、外围 纤细扭曲 右房室增大、和上腔静脉 、奇静脉增宽胸部胸部X X表现表现l肺组织继发改变早期肺实质水肿、 出血形成圆形或密 度不等的浸润影， 非节段分布，下叶 多见膈肌抬高、胸腔积 液l肺组织继发改变如发生肺梗死，在 12h到一周内出现典 型楔形影，位于肺的 外周，底部与胸膜相 接，顶部指向肺门超超 声声 心心 动动 图图 检检 查查l提示或高度怀疑 PTE超声心动图征 象
13、右心负荷过重、室 壁运动减弱、肺动 脉高压征象l有血流动力学改变的 PTE典型超声心动图 征象右心室扩大，右室运 动减弱、室间隔向左 侧膨出导致右室/左室 比值增大、肺动脉扩 张、三尖瓣返流、下 腔静脉扩张，吸气时 塌陷现象消失超超 声声 心心 动动 图图 检检 查查l诊断急性PTE特异征象右室局部收缩室壁运动 异常，检测到肺动脉近 端的血栓、右心栓子血浆血浆D-D-二聚体的应用二聚体的应用凝血激活凝血酶血凝固血凝固 纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物包括包括 D-D-二聚体二聚体D-二聚体血浆血浆D-D-二聚体的应用二聚体的应用D-D
14、imerD-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值？PTEPTE纤溶标记物的意义纤溶标记物的意义lELISA法测定血浆D-dimer有高敏 感度 l在肿瘤、炎症、感染坏死、创伤 等因素均能产生纤维蛋白 诊断PTE：敏感性高，特异性低PTEPTE纤溶标记物的意义纤溶标记物的意义低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE。肺通气肺通气/ /灌注（灌注（V/QV/Q）显像）显像核素肺通气和肺灌注扫描为肺栓塞最重要的筛选和诊 断方法之一。
15、高度可能 l至少2个肺段通气正常伴灌注缺损 通气灌注均正常：除外PE 通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，PE不能排除通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病 肺灌注显像能准确地显示肺血流灌注情况，敏感性很 高，但特异性差，任何造成局部血流减少的因素都可 能导致肺灌注显像异常。肺动脉栓塞时，肺灌注显像呈肺 叶、肺段或亚肺段缺损。l CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）l直接征象管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截 断性阻塞为PE的典型表现对段以上肺栓塞具有确诊价值Centre Hospitalier de lUniversit de MontralCTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）l间接征象肺野契形密度增高影，条带状高密度区中心肺动脉扩张、远端血管分支减少 l其缺点是肺段以下的PE检出困难CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）低危患者如果CT结果正常，即可排 除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果 阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如 CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE， 但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步 结合下肢静脉超声、肺通气灌注
