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1、1解读 Interpretation 汪大望 温州医学院附属第一医院指南发展和修改历程20072007年版年版对糖尿病及其并 发症的三级预防 提出明确目标和 措施 重视管理，血糖 控制目标更为严 格 强调早期达标的 重要性20102010年版年版依据循证医学进 展和中国人群资料 修改血糖控制目 标 强调综合治疗和 心血管病变的防治 制定新的诊治流 程图 反映治疗新进展20032003年初次编写年初次编写以“九五纲要” 为依据 坚持预防为主的 方针重点关注糖尿病 高危人群的筛查 ，及早发现和监 护21. 中国糖尿病的患病率 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 中国成人糖尿病总数达9240万
2、 2. 中国糖尿病的诊断标准 采用WHO 1999 标准 暂不推荐HbA1c诊断糖尿病 3. 糖尿病的控制标准 HbA1c控制标准定为4 0 岁， LDL-C 2.5mmol/L或 TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其 他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三 酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药 物613. 抗血小板治疗62心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的 男性或60岁的女性合并
3、1项危险因素者（即心 血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或 蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性 50岁或女性60岁），或10年 心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管 危险因素，或10年心血管风险5%63抗血小板治疗用法推荐64抗血小板治疗用法推荐65糖尿病的慢性并发症 -下肢血管病变Part 71. 糖尿病肾病变2. 视网膜病变和 失明3. 糖尿病神经病 变4. 下肢血管病变5. 糖尿病足66诊断67PAD的诊断68PAD的分级Fontaine 分期Rutherford 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无
4、症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度 间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失69PAD的治疗70治疗方法71糖尿病足 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症 之一 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患 者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率72糖尿病的特殊情况1. 妊娠糖尿病和糖尿 病合并妊娠2. 儿童和青少年糖尿 病3. 老年糖尿病4. 围手术期糖尿病管 理5. 糖尿病与感
5、染6. 糖皮质激素与糖尿 病7. 抑郁症8. 精神疾病、 HIV/AIDS和糖尿病73妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的 糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠 者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容 易控制血糖水平波动较大，血 糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划 和运动使血糖得到满意控制 ，仅部分患者需要使用胰岛 素控制血糖大多数需要使用胰岛素 控制血糖一. 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠74 有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖 有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合 征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史 、
6、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者 血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L， 应在2周内重复测定 如血糖仍然如此可诊断75 所有妊娠妇女 24-28周采用一步法或两步法测血糖76妊娠糖尿病的诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断77妊娠糖尿病的分级78 血糖控制标准 FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0% 在避免低血糖的情况下尽量 6.5%79 停用ACEI和A
7、RB改为甲基多巴或钙拮抗剂 严格将血压控制在130/80mmHg以下 停用他汀类及贝特类调脂药物80分娩后糖尿病的管理81儿童和青少年糖尿病 儿童及青少年糖尿病仍以1型为主 2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿 童 分型困难的患儿 貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型 糖尿病的可能 有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放 水平 需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访82儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期
8、（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好83儿童2型糖尿病和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿 生长、发育的改变而降低84降糖药物 药物的选择及应用基本上与成年人相同 口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行 过全面的评估 FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童 用药应体现个体化 在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双 胍作为首选药物 胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病
9、相同85老年糖尿病86老年糖尿病治疗的注意事项 治疗原则与一般成人糖尿病相似 减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血 小板）的治疗非常重要 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药 的适应证和禁忌证 血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生， 而非强化治疗控制血糖87围手术期糖尿病管理术前准备及评估 择期手术 全面评估 术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时 调整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者 小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药 大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素 急诊手术 评估及纠
10、正血糖水平，有无酸碱、水、电解质 平衡紊乱88术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例89术后处理90五、糖皮质激素与糖尿病 血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症 长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖 尿病 通常是剂量和时间依赖性的 停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的 状态 如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监 测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素91谢 谢！
