糖尿病人的麻醉处理(华西医院朱涛)

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1、糖尿病病人的麻醉四川大学华西医院麻醉科 朱涛定义 糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。 据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 I型糖尿病（胰岛素依赖型）Z常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 Z空腹血糖 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限餐前6.9

2、mmol/l 点30分钟 11.1mmol/L60分钟 10.5mmol/L 点120分钟 8.3mmol/L 点180分钟 6.9mmol/L 点 或OGTT的4点中有3点上述正常上限值。 诊断分型I型糖尿病（胰岛素依赖型） 胰岛的细胞受损免疫因素感染 可能伴发其他的免疫疾病 II型糖尿病（非胰岛素依赖型） Z部分人有三多一少症状，多数人无症状Z空腹BS7.0 mmol/L或后2h血糖11.1 mmol/L 或 OGTT的4点中有3点上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数在40岁左右，较多人肥胖体型。 可疑糖尿病 Z无症状糖耐量异常，OGTT的4点。诊断分型II型糖尿

3、病（胰岛素依赖型） 基因 环境胰岛素抵抗胰岛素分泌受损糖尿病合并的慢性并发症大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾 A、肢体外周A粥样病变。糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。

4、糖尿病的治疗五驾马车：DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 基础治疗，要严格和长期执行 总热量2530千卡脂肪：成年人0.61.0g/Kg/日蛋白质：成年人0.81.2g/Kg/日糖占总热卡5060%蛋白质占总热卡1215%脂肪占总热卡3035%。饮食治疗药物治疗 1. 磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，如D860 0.5g/片、优降糖 510 mg /日、达美康80240mg/日、美吡哒 510mg/日、瑞易宁510mg/日。副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统 反应：再障、溶贫。2. 双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如二甲双胍 0.5 tid、格华止 0.5 tid或 0

5、.85 Bid、苯乙双胍（降糖灵）50mg tid。3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。 药物治疗胰岛素治疗适应症 I型糖尿病 II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发AMI、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病胰岛素的作用 刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用 抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放胰岛素治疗短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的

6、起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R和优泌林R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类。目前国内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间34小时，作用高峰 1420小时，持续时间约2436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产

7、生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。 治疗的指标 有效控制血糖 有效控制高血压 有效控制肾功能不全糖尿病病人术前访视及评估?血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？一、血糖控制是否稳定？ 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性糖尿病患者

8、术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变二、是否存在糖尿病急性并发症？ 低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖

9、尿病乳酸性酸中毒低血糖(1)低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。 低血糖(2) 原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药 肝、肾功能不全 低血糖(3) 诊断 静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经 精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不 典型症状。 低血糖(4) 治疗 静脉推注50%葡萄糖20ml

10、肌注胰升糖素0.51.0mg 静脉输入5%10%葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少2448小时 糖尿病酮症酸中毒(1) 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于I型糖尿病患者。 II型糖尿病在上述因素下也可发生。糖尿病酮症酸中毒(2) 诊断 原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病

11、酮症酸中毒(3) 治疗 暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u）， 当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予 5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛 素（34/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴 注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约 在30005000ml糖尿病酮症酸中毒(4) 治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾 纠

12、正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1) 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老 年糖尿病者，特别是60岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2) 诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)

13、诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血 浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体 阴性或弱阳性；血pH基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4) 治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6% 低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左 右 如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速 补液，继以24小时1000ml的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5) 治疗 应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒(1) 临床上乳酸血

14、浓度2mmol/L，血pH7.37， HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(2) 诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类 药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、 嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛 、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀 、休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒(3) 诊断 血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离 子间隙（AG）18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳 酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血

15、乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(4) 治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧 气浓度不低于30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒(5) 治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静 脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在 滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清 除体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？ 心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛心血管系统 高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病 变高血压(1) 研究发现，在45岁左右的II型糖尿病患者 中40伴有高血压，而在75岁左右的患者 中高血压患病率更上升至 60 新诊断的II型糖尿病38合并高血压高血压(2) 与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明