脑外伤的处理原则及进展

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1、脑外伤的处理原则及进展 （treatment and advancement of neurotrauma）蒋宇钢 教授 中南大学湘雅二医院I临床救治 l急诊室的急救和诊断； l正确和及时的手术； l脑水肿和颅内高压的防治； l并发症的防治； l内环境的维持； l良好的康复治疗。I.1. 急诊室的急救和诊断 l内容：呼吸道通畅、纠正休克、心肺复 苏 、制止大出血 ； l目的 ：纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺 血和脑缺氧 ，减少“二重损伤” ； l注意颅脑损伤的诊断和合并伤的诊治 。 I.2. 正确和及时的手术 l一旦确定手术，应争分夺秒； l手术去骨瓣减压倾向于大骨瓣开颅 ，小骨 瓣减压常造成

2、术后的窗口疝 ；I .3脑水肿和颅内高压的防治 l仍然是神经外科的一个难题 ； l脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗 法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。I . 4并发症的防治 l低氧血症的纠正； l肺部感染的防治； l消化道出血的防治； l癫痫的防治； l深静脉血栓的防治。 I . 5内环境的维持 l正常体温或稍低体温的维持； l正常电解质的维持； l正常血气的维持； l肝肾功能的维持； l营养的支持 。I . 6良好的康复治疗 l护理工作的重要性； l接触社会与增加非特异性刺激的重要性； l尽早回到生活环境有利于患者的康复； l长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、 高压氧治疗 II.常见临床

3、情况 l 低钠血症； l 高钠血症； l 高血糖； l 肺部并发症； l 心电图改变；l 肝功能损害； l 急性肾功能衰竭； l 脑梗塞； l 多器官功能不全综合 征II. 1.低钠血症lADH不适当分泌综合征SIADH ；（少） l脑耗盐综合征CWSW。 （多）CSW SIADH l 低钠血症 存在 存在(血清钠135 l 尿钠浓度 显著增高 增高 l 尿量 显著增加 或正常 l 血容量 l 钠盐平衡 负平衡 变化的 l 脱水 存在 无 l 体重 或不变 l 中心静脉压 或正常 l 红细胞压积 或不变 l 血清渗透压 或正常 l 尿素氮和肌酐 正常II. 2.高钠血症 l常见病因是：大剂量脱

4、水药，入量限制， 附加的体液丢失； lGCS评分与高钠血症发生呈负相关； l年轻患者较多见。年长者易致低钠血症，是由于肾小管吸 收功能减退，醛固酮分泌减少，垂体后叶 的调节功能下降，尿浓缩功能减退。 II. 3.高血糖 l重度脑外伤入院或术后第1天内血糖 11.1mmol/l，提示预后不良；可能与下丘脑肾上腺轴活化及应激反 应等有关。II. 4.肺部并发症 l肺部感染； l神经源性肺水肿； l成人呼吸窘迫综合征ADRS 作为单脏器损伤，颅脑损伤继发ADRS的 发生率仅次于肺损伤。 II. 5.心电图改变 l与颅脑损伤后，儿茶酚胺释放增加，使心 排出量改变有关； l还与多种因素调节有关，如脑干中

5、枢、植 物神经功能、激素水平、水电解质紊乱、 血流动力学改变。 II. 6.肝功能损害 l可能因素：血中和脑内细胞因子含量增高 ，肝脏内自由基水平升高； l抗癫痫药物的使用； l目前认为白蛋白水平不代表营养水平。II. 7.急性肾功能衰竭 l高浓度脱水剂及肾毒性药物 ； l必须监测血浆渗透压。II. 8.脑梗塞 l蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛 ； l颅内压增加会加重脑循环障碍 ； l血液粘稠度增加 ； l红细胞膜ATP酶活性下降； l早期微血栓形成 。常见并发症，易忽略II. 9.多器官功能不全综合征 l时间：多发生在重型颅脑损伤后2-9天 ； l部位：肺最常见，肾功能不全是最严重； l诱因：

6、高龄、营养不良、慢性疾病史、休 克、电解质紊乱 ； l三大基本原因 ：严重感染、创伤、大手术 。.几个临床基本问题 l 植物生存状态与“植物 人“ l 补液与脱水 ；l 小脑幕裂孔疝与大脑 后动脉梗塞 ；.1.1.植物生存状态诊断标准 l 自身无意识，对外界无 反应。 l 对视、听、触及有害刺 激无精神行为反应。 l 无交流、表达能力。 l 睡眠-睁眼周期存在。l 下丘脑、脑干机能尚保 留（呼吸、心跳、血压等 ）。 l 大小便失禁。 l 颅神经及脊髓反射存在 但易变动，同时脑电图活 动、脑干诱发电位存在。.1.2.植物生存状态分型 l1月之内：“暂时性植物生存状态”； l1月1年：“持续性植物

7、生存状态”； l1年：“永久性植物生存状态”。 .1.3. 96年南京 “植物人“标准 l 认知功能丧失，无 意识活动，不能执行 指令； l 保持自主呼吸和血 压； l 有睡眠周期； l 不能理解或表达语 言。l 能自动睁眼或在刺 激下睁眼； l 可有无目的性眼球 跟踪运动； l 丘脑下部及脑干功 能基本保存 。.1.4.昏迷/植物人l不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物 人，昏迷者是脑的局部损害引起，其意识 恢复是可逆性的。 l植物人则是脑的大面积毁损，仅残存脑干 的功能，因而不能维持醒觉状态。 .2.1.补液与脱水 l以前认为应以50高渗葡萄糖渗透性脱水 治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水

8、被 视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症 。错 ； l重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液 ，不应使用或10葡萄糖溶液，禁忌 使用50高渗葡萄糖溶液。 对。.2.2.依据l颅脑伤后血糖越高，死残率越高； l平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研 究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液 ； l胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果； l颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织 内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。 .3.小脑幕裂孔疝与大脑后动脉梗塞 ；.3.1.小脑幕裂孔疝.3.2.大脑后动脉梗塞 l 小脑幕裂孔疝时，小脑幕游离缘的直接压迫，及 脑干移位，使大脑后动脉扭曲、拉长，造成血管 的狭窄、闭塞。 l 大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的 闭塞，造成同侧枕叶梗塞。 l 大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发 症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。 脑外伤研究方向l继发性脑外伤的机制，已有应用基因疗法 原理减轻脑外伤炎症反应的报道； l与精神病学及其他学科结合交叉研究。