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1、优质护理考核一：护理质量（核心制度、十知道、护理常规危重/常见疾 病） 二：基础护理 三：护理安全（安全标识、安全措施、抢救措施、药品督查 ） 四：护理病历（在架病历环节质控） 五：护理服务（满意度调查、出院患者满意度） 六：护士素质 七：健康教育 八、护理管理（绩效考核方案、科室台帐） 九、院感管理护理工作核心制度 查对制度 医嘱查对制度 (1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡 、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对 登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 (2)各项医嘱处理后，应核对并签名。 (3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记 录执行
2、时间，执行者签名。 (4)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一 遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医 嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 (5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 分级护理制度 护理级别由主管医师根据患者病情和生活 自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理 级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供 基础护理和专业技术服务。一级护理 （1）病情依据 1)病情趋向稳定的重症患者。 2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理要点 1)至少每1小时巡视1次患者，观察患
3、者病情变化。 2)根据患者病情，监测生命体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的 照顾，促进康复。 5)提供相关健康指导。执行医嘱制度 1)医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。 2)按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出， 不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3)严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行 的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。 4)长
4、期医嘱执行时间一般安排如下： 5)医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时 与医师联系。 6)手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。 7)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声 复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面 医嘱。 8)因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理 并记录。 9)无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应 当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。 护理不良事件处
5、理与报告制度 护理安全制度 患者安全管理 环境安全管理 防火安全 管理 停电安全管理 用氧安全管理 防 盗安全管理 消毒隔离制度冠心病护理常规 【观察要点】 1、胸痛和生命体征的变化。 2.心率、心律变化及心律失常情况。 3.并发症观察：可发生心肌梗死、心力衰竭 、严重心律失常、猝死。护理措施 1. 病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2. 体位 疼痛发作时应立即停止活动，采取坐位或卧位休息，保持 安静直到胸痛消除。 3. 饮食 低盐、低脂饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。 4. 急救护理 监护，吸氧，迅速建立静脉通道。 5药物观察 静脉滴注硝酸甘油时，监测血压变化，注意滴数的 调节，并嘱患者及家
6、属不可擅自调节滴数，以免造成低血压，部分患 者可出现颜面潮红、头痛、头部跳到感、心悸等不适，应告诉患者时 由于药物导致头面部血管看、扩张造成的，以解除其焦虑。 6. 预防并发症护理 保持大便通畅，必要时服用缓泻药。密切观察 ，及时处理。 7. 心理护理 加强床边巡视，给予心理支持。健康教育1.告诉患者应摄入低热量、低脂、低胆固醇、高纤维苏食物，保持大 便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参 加体力劳动和身体锻炼。 2.指导患者避免诱发心绞痛的因素及发作时采取的方法。 3.坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。外出时随时携带硝酸甘油 以应急；在家中，硝酸甘油放在易取之处。 4
7、.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高 脂血症。 5.告诉患者洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐时进行，水温勿过冷 过热，时间不宜太长，门不要上锁，以防发生意外。 6、嘱患者如疼痛频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷 汗等，应即刻有家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。基础护理 病房安静、整洁、有序，有明显的安全防 范措施，病人及家属知晓病房管理制度及 探视制度 病人配有身份识别腕带、信息填写完整、 床单位清洁、整齐、物品摆放有序，被褥 干净、平整、个人卫生达到两洁六短（指 甲短、胡须短，口腔、头发、面部、手足 、皮肤、会阴洁）各类管路清洁、通畅、 有标识、摆放有
8、序A班岗位职责1、参加晨会交班。与N班床头交接班，并介绍自己。 2、了解病人的夜间情况，做好沟通与宣教工作。 3、负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者病情变 化，正确实施治疗和护理措施，并观察、了解患者反应，对不能生活 自理的患者提供生活护理和帮助，提供康复和健康指导等。 4、认真做好危重病人的抢救及各种抢救物品、药品的准备和保管工 作。 5、参加业务学习、护理查房和病例讨论等 6、指导低年资护士工作和实习带教工作 7、做好护理文件书写和病例指控 8、每天电话回访五天前出院的病人并做好记录 9、下班前做好办公室、治疗室及治疗车、治疗盘的清洁整理工作， 并整理病人床单位 10、与P
9、班护士床头交班十知道 黄再喜 一、一般资料： 36床，黄再喜，女性，88岁，主管医生： 颜锐，职工医保，经济条件一般，一直由 子女照顾，照顾细心周到，无过敏史。二、主要诊断： 1:冠心病（缺血性心肌病）1）心脏扩大2） 心功能III级(NYHA分级) 2.充血性心力衰竭 3.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 4.左股骨缺血性坏死三、主要病情 患者因活动后胸闷、心悸、气促20多年， 加重伴下肢浮肿1周，于08-10，15：50轮 椅推送入院。入院时患者精神、睡眠不佳 ，食纳减少，大小便通畅。夜间阵发性呼 吸困难，伴双下肢浮肿，阵发性咳嗽、咳 少量白色粘稠。自理能力分级中度依赖（ 自理评分45分
10、），跌倒/坠床评分60分 查：T36.2,P80次/分,R20次/分 BP100/60mmHg四、主要辅助检查的阳性结果急诊血常规:红细胞3.451012/L,血红蛋白102g/L,血小板 91109/L，余正常。 急诊离子组:钾3.53 mmol/L,钠 135.2 mmol/L,二氧化碳 42.6 mmol/L,葡萄糖 6.3 mmol/L。 急诊B型钠尿肽：6125pg/ml。 急诊凝血功能正常。 呼吸道感染病原体IgM九联检:嗜血军团菌血清1型抗体：阳性，余项阴性，提示：嗜血军团菌感染 血气分析+电解质:PH值7.34降低,PO2：57mmHg降低,PCO2：84mmHg偏高,实际碳酸
11、氢根45.3mmol/L偏高,标准碳酸氢根36.9mmol/L偏高 ,氧饱和度87%,二氧化碳总量47.9mmol/L升高,钾4.2mmol/L,钠138mmol/L,BS：7.3mmol/L，提示：II型呼衰、通气功能障碍、CO2潴留、 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 8-14 急查血气分析+电解质：PH值7.37正常,氧分压83mmHg正常,PCO2：81mmHg偏高,实际碳酸氢根46.8mmol/L升高,标准碳酸氢根 38.5mmol/L升高，CO2总量49.3mmol/L升高 8-16 急查血气分析+电解质:PH值7.3降低,PO2：82mmHg,PCO2：103mmHg升高,实际碳酸
12、氢根50.7mmol/L升高,标准碳酸氢根 38.7mmol/L升高,氧饱和度95%,TCO2：53.9mmol/L升高,Hb：158g/L,钾4mmol/L,钠143mmol/L,FBS：4.9mmol/L 8-18 急查血气分析+电解质:PH值7.37,PO2：37mmHg,CO2：85mmHg,实际碳酸氢根49.1mmol/L,标准碳酸氢根39mmol/L,氧饱和度： 69%,TCO2：51.7mmol/L,钾3.3mmol/L,钠142mmol/L,BS：4.4mmol/L，示低钾 8-19 血常规:白细胞3.65109/L偏低,N:2.44109/L偏低,血小板61109/L偏低，余
13、正常，白细胞、N减少症，血小板减少。 8-20 血气分析+电解质：PH值7.45 ,PO2:98mmHg,PCO2：57mmHg升高,实际碳酸氢根39.6mmol/L升高,标准碳酸氢根35.3mmol/L升高, 乳酸2.5mmol/L升高,TCO2:41.3mmol/L升高,钾3.9mmol/L,钠135mmol/L,BS：6.9mmol/L偏高，示CO2潴留明显减少。 8-21 血气分析+电解质:PH值7.42,PO2:106mmHg升高,PCO2：68mmHg升高,全血剩余碱15.9mmol/L升高,实际碳酸氢根44.1mmol/L升高 ,标准碳酸氢根37.3mmol/L升高,乳酸1.0m
14、mol/L正常,氧饱和度98%,TCO2:46.2 mmol/L升高,钾3.9mmol/L,钠129mmol/L降低,BS： 7.9mmol/L，示CO2潴留明显减少，低钠血症嗜血军团菌血清1型抗体：阳性，提示嗜血军团菌感染 心脏颈部血管彩超:1、左房偏大，二尖瓣少量返流，右房扩张，三尖瓣少量返流，肺动脉增宽，肺动脉高压（肺动脉收缩压55mmHg） ，主动脉瓣少量返流，主动脉硬化，心包少量积液2、双侧颈、椎动脉粥样硬化，双侧颈动脉硬斑形成。 全胸CT平扫:慢支并感染，右侧胸腔中量积液，左侧胸膜肥厚粘连，心包少量积液（约4.5mm），不排除心功能不全 8-19 胸腔B超超声定位穿刺点:右侧胸腔少
15、量积液（已定位）。复查全胸CT平扫:原慢支，肺气肿并感染，胸水，心包积液患者复查：与 前片比较，胸水明显吸收，心包积液基本吸收，肺内病灶以肺间质炎症及纤维化为主心电图：不完全右束支传导阻滞，ST-T段异常，T波低平，心电轴右偏。五、用药情况、治疗目的:予止咳化痰、氧气雾化、稀释痰液、“替硝唑”“头孢甲肟钠”抗感染、 降脂、稳定斑块、抗栓、扩冠护心、改善心肌代谢供能、利尿消肿、 维持水电解质酸碱平衡治疗（入院） 磷酸肌酸（营养心肌、改善心肌代谢、供能），头孢哌酮舒巴坦钠抗 感染；“维生素K1 20mg Qd”补充维生素K1，促进凝血因子合成，硝 酸甘油5mg+多巴胺10mg，利血生片20mg Tid”升血小板； 8-21 患者11:45出现胸闷心悸，心跳快，心率在130-140次/分之间 波动，体查：血压112/53mmHg,双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许 湿罗音，心率138次/分，律齐，心音亢进，腹平软，全腹无压痛及反 跳痛。予西地兰0.4mg静推强心减慢心率、硝酸甘油舌下含服护心后 心率下降至110-120次/分医嘱测Bp、P 、R Q6H,予心电监护+血氧饱和度监测，(8-23停)予告 病危(8-19 改病重，8-23停病重)，记24小时尿量，予吸氧，留陪护， 进低盐低脂优质蛋白饮食六、主要护理问题： 1、气
