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1、 新生儿复苏策略和技术新进展北京大学第三医院 叶鸿瑁新生儿窒息的危害n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据统计每年全世界大约400万新生儿 死亡中23%死于出生窒息。（lanct.2010；375:19691987）新生儿复苏项目n为降低新生儿窒息的死亡率伤残率， 1987年美国儿科学会（AAP）和美国心 脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目 （NRP）。n项目的目标是通过培训确保每家医院的 每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员 ，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒 息的病死率和伤残率。中国新生儿复苏项目建立n在我国，根据我国
2、妇幼卫生监测显示 ： 2005年新生儿死亡率为19.0。前 三位的死因为：早产和低体重、窒息 、肺炎。窒息占第二位。中国新生儿复苏项目建立n为了推进我国的新生儿窒息复苏工作， 于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社 区卫生司、围产医学分会、 中华护理学会妇产科专业组、和强生儿 科研究院、美国儿科学会共同合作，在 中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立 了项目工作组，进行了如下工作：编写教材，配备教具n一将美国儿科学会和美国心脏协会 编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四 版、第五版、第六版）翻译成中文作 为本项目的培训教材。n用项目基金为各省市配备了教材，教 具和各种教学器材。制定指南n结合中国国情
3、，制定了中国新生儿窒 息复苏指南，在全国推广使用。n已在中华儿科杂志、中华围产医学杂 志等杂志发表。2011年6月进行了 再次修订，并在中华围产医学杂志发 表。（中华围产医学杂志，2011,14,415-419 ）开展培训n在全国范围内开展了以20个降消项目 省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 。n自2004年7月开始，先后举办了项目的 国家级师资培训班、省级师资培训班 ，地、市、县培训班。10年来已培训 了16万余名参与分娩的医务人员（包 括产科医生、儿科医生、助产士、麻 醉人员等）。降低了新生儿窒息的死 亡率和伤残率。2011年至2015年项目的第二周期n为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工
4、作， 降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决 定自2011年至2015年进入新生儿复苏项目的第 二周期，2011年11月底在北京召开了项目的第 二周期启动会，制定了项目第周期（ 20112015）的实施计划，重点由项目省推广 到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新 生儿窒息复苏工作的可持续性发展。 。病理生理呼吸暂停的概念原发性呼吸暂停n当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期 呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和 心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激 有反应 ，给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停n如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂 停，伴心率和血压下降n继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆 转，必须给予正压
5、人工呼吸。 分娩前后肺和肺循环的改变n胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，n见下图。出生时n空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。 1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻 腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋 巴管。n肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度 ，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23 倍。窒息时n无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不 扩张，肺液排不出，不能进行气体 交换;n肺内小动脉仍保持收缩状态n缺氧呼吸暂停缺氧呼吸中枢缺氧致呼吸抑制n窒息造成低氧血症引起多脏器损害。n呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。新法复苏方案A (Aairw
6、ay) 建立通畅的气道B (Breath) 诱发呼吸C (Circulation) 维持循环D (Drug) 药物治疗器械和药品品的准备 n吸球n吸引器n吸氧设备n8号鼻饲管n注射器1ml,5ml.10ml 20或50mln婴儿复苏气囊n面罩n氧气设备n喉镜(0，1号）n气管插管（2.5，3.0， 3.5,4.0不同型号）n金属芯n剪刀n手套n辐射保暖台n听诊器器械器械器械如有条件准备n脉搏氧饱和度仪n空氧混合仪nT-组合复苏器药品n肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml ）n扩容剂 NS或林格氏液n纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml)新生儿复苏流程图 两个流程图的比较n2005
7、年美国美国儿科学会和心脏协会制 定了新生儿复苏指南和流程图，出版了 新生复苏教材第5版。n2010年在询证医学研究的基础上对原指 南和流程图进行了修改，制订了新指南 和流程图(Pediatrics 2010; 126: e1400- e1413)，出版了新生复苏教材第6版。n现将2010和2005年两个流程图进行比 较：2010流程 图2005流程图2010流程图2010流程图1-32生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%
8、 新流程图“快速评估”部分的改变快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染 评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复 苏中的“清理气道”中。新流程图“快速评估”部分的改变n新教材：n快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足 月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“ 羊水清吗？”1条。n把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑 制，肌张力低下，和/或心率100次/min，但 有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱 和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP） ，特别是早产儿。nCPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给 予。新流程图的主要修改-正压通气（
9、PPV）的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率 100次/min。以上3项中有一项 不好者为无活力。关于羊水胎粪污染的处理n新生儿有活力时，不插管吸引胎粪 ；n如无活力，采用胎粪吸引管进行气 管内吸引 。n全身擦干n清理呼吸道在前，擦干在后。n拿走湿毛巾n重新摆正体位n用手拍打或手指弹患儿的 足底或摩擦背部2次以诱 发自主呼吸。触觉刺激继续复苏n如这些努力无效表明新生儿处于继 发性呼吸暂停，应按以下部骤继续 进行复苏。n评估：心率、呼吸 正压人工通气n指征： n（1）呼吸暂停或喘息样呼吸。n（2）心率 100次/min。脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉 搏氧饱和度
10、仪既可测量心率，又可经皮 测量氧饱和度。n新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察 是否达到目标氧饱和度（见表），在正 压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪， 。J Pediatr. 2008;152:756760脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪的传感器脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生 儿设计的传感器，可在出生后12min 内提供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导 管前位置（即右上肢，通常是手腕或手 掌的中间表面。）新指南和新教材关于给氧的建议 （足月儿）n新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对 新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21% 氧
11、复苏可以得到与100%氧相同的效果。（ Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182）n新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧， 然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给 氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准 氧饱和度（见表）。n如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后 90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。1-66生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95% 空氧混合仪
12、新指南和新教材关于给氧的建议 （早产儿）n询证医学研究证明300038插管方法气管内插管：喉镜握持 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA新生儿插管时手握喉镜的正确 方法气管内插管插管准备l 固定头部l 提供常压氧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA插入喉镜的准备气管内插管 插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜 片l将舌推向口腔的左 侧l将镜片尖部伸到会 厌软骨谷的位置 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA放置喉镜的解剖标志气管内插管： 抬起镜片l上抬镜片l暴露咽部l不可上撬镜片 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管
13、内插管 寻找解剖标志l声带看起来象竖 直条带，或象倒 立的“V”l下压环状软骨可 以帮助暴露声门l可能需要吸引分 泌物 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA气管内插管 插入导管l右手持管l等待声带打开l插入管头直至声带线 位于声带的部位 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA从声带间插入气管内导管气管内插管 撤出喉镜 n将导管按在婴儿上 腭 ，撤出喉镜 n如有金属芯，将其 从气管导管中撤出n30秒内完成Click on the image to play videoClick on the image to play video 2000 AAP/AHA 2000 A
14、AP/AHA气管插管是否成功的判断n迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有 效通气的最好指标n另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运 动和双肺呼吸音。 n 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2 检测也是气管插管是否成功的有效指标。CO2 检测气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）适应症n2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩 通气不成功，气管插管不能进行或不 成功时，可用喉罩气道。n喉罩气道可作为第二通道，成为体重 2000 g或孕周 34周的新生儿气管 插管的替代物。而体重2000 g或孕 周34周者应用尚无经验。Resuscitation. 2004;62:151157喉罩气道（L
15、MAs）n构造 喉罩气道是一个用于正压人工 呼吸的气道装置，为一个带有边圈可 扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管 连接。喉罩气道（LMAs）n使用 n 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿 其硬腭直到顶端接近食道。n当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩 张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气 道导管可连接复苏囊或呼吸器。喉罩气道（LMAs）-使用限制n此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和 气管内给药。n喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前 最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿 ，但是，近期有将1号喉罩成功的用于 小于1500g的早产儿的报道。药物应用n在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通 常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建 立足够的通气是最重要的纠正方法。n但是在足够的100%氧正压通气和胸外按 压4560秒后心率仍60次/分，应给肾上 腺素或扩容或二者皆给。新指南关于肾上腺素的应用n过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的 途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、 更方便。n但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内 的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的 静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。 必须给予较大剂量。新指南关于肾上腺素的应用n因此新指南认为脐静脉给药是首选的途径。n推荐新生儿静脉剂量是
