方殿春=Barrett食管诊断与治疗

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1、Barretts 食管的诊断与治 疗 第三军医大学西南医 院全军消化病研究所 房 殿 春Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象 (1)柱状上皮 (CLE) (2)特殊肠化上皮 (SIM) 见于 38%的活检柱状上皮美国美国BarrettBarrett食管的定义食管的定义Sampliner RE. Am J Gastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology. 2004;127:310-30.New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and m

2、anagement of Barretts oesophagus内镜下提示存在Barrett食管组织学检查发现有柱状上皮肠化对Barrett食管的诊断不是必须的.Gut 2006,55:422欧洲欧洲BarrettBarrett食管的定义食管的定义我国Barrett食管诊治共识意见消化学病学分会（2005年12月，重庆） 是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上 皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴 有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变中华消化杂志 2006 2期;中华内科杂志 2006 4期蒙特利尔定义： a global evidence-based consensus

3、发现IM才诊断BE的缺点：漏诊率很高不能反映传统BE所包含的范畴 引入了一个概念:内镜疑似食管化生（endoscopic suspectedesophageal metaplasia，ESEM） ESEM+活检发现柱状上皮时 ,应诊断为BE但应具体说明是否存在肠型化生 BE与食管腺癌相关,伴IM长段BE是食管腺癌的重要危险因素Vakil N, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20BE的诊断-内镜诊断内镜检查定位标志鳞、柱状上皮交界（SCJ） 食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为 橘红色，连接部为齿状线-Z线胃食管结合部（GEJ） 食道下端纵行栅

4、栏样血管末梢 管状食管末段和囊样胃腔的交界 胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气 状态下）鳞状上皮柱状上皮鳞状上皮柱状上皮鳞柱状上 皮结合部胃黏膜皱襞的最 近端胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平鳞柱状上 皮结合部胃黏膜皱襞的最 近端胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平内镜下可疑 Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类长段BE（long segment Barrett esophagus,LSBE ）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度3cm短段BE （short segment Barrett esophagus,SSBE ）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及 全周但长

5、度3cm。 LSBE更易发生间变和癌变BE的分型 （二）按内镜下形态分类： 全周型舌型正常岛型（三）布拉格C54; 38-42Figure 1 (A) Barretts oesophagus with a small inconspicuous area of high grade dysplasia; (B) after staining with indigo carmine the lesion is much easier identified.III 型: 小绒毛状,排列规则I型: 圆点状,排列规则II 型: 网状状,排列规则IV 厚绒毛状,呈脑回样排列规则Stphane RAUD:

6、Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放大内镜黏膜血管结构异常提示异型增生 Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放大内镜Narrowband imaging with magnification EndoscopySingh R et al. Endoscopy 2008; 40: 457-463早期黏膜内癌: 上皮的宽度加大,细胞 密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管BE上皮 与常规4个象限活检相比较,共聚显 微内镜引导的靶向活检不但能提高BE 和肿瘤检出率(准确率974%),而且 减

7、少活检数量,对一些无肿瘤病例 避免不必要活检.Dunbar KB, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70(4):645-54. 共聚焦/细胞内镜n从胃食管结合部向上以2cm的间隔（常规）1cm的间隔（对异型增生或疑有癌变的BE）分别在4个象限取活检n溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常，均要取活检推荐使用四象限活检法4块 34.7%; 8块 67.9%; 16块 100% Am J Gastroenterology 2007;102:1154-1161 活检数量与IM检出率 贲门型活检可见贲门上皮构成的活检可见贲门上皮构成的 单层柱状粘液分泌腺体单层柱状

8、粘液分泌腺体胃底型胃底型活检可见主细胞、壁细活检可见主细胞、壁细 胞及粘液柱状细胞胞及粘液柱状细胞特殊肠化型特殊肠化型多见长节段长节段BE,BE, 表面有 微绒毛和隐窝，杯状细 胞是其特征性细胞BE的组织学分型BE的异型增生 低度异型增生（ Low-grade dysplasia, LGD ） 高度异型增生：( High -grade dysplasia, HGD)LGDHGDLevine DS et al. Levine DS et al. ClinClin North Am. North Am. 1997, 26:613-634 1997, 26:613-634. .Lim CH et a

9、l. Endoscopy 2007; 39: 581-587Barrett食管和低度异型增生8年随访结果组别 例数 发生高度异型增生或癌例数(%)单纯Barrett食管 322 16(5 %)低度异型增生 34 9(27%)BE癌变与异型增生程度的关系GradeCancer (%) Follow-up (years)None33.6-10Low181.5-4.3High230.2-12.3Robertson. Br J Surg. 1988; Hameeteman. Gastro. 1989; Miros. Gut. 1991; Reid. Gastro. 1992.Levine. Gastr

10、o. 1993;Provenzale. Am J Gastro. 1994. Schnell Gastro. 2001.肠化生是否为诊断BE的必需条件 ?MUC2 in Barretts but not SquamousSq黏 液 表 型Expression of MUC5AC Gastric Mucin in BE and EANormal EsophagusBarretts EsophagusAdenocarcinoma(Mod. Diff.)Adenocarcinoma (poorly diff.)黏 液 表 型MUC2 neg, MUC5AC negMUC2 pos, MUC5AC n

11、egMUC2 neg, MUC5AC posMUC2 pos, MUC5AC posEsophageal Adenocarcinoma (n=44)Squamous Cell Carcinoma (n=12)Reflux / Normal (n=13)Barretts Metaplasia (n=60)Expression of Both MUC5AC and MUC2 in BE and EA黏液表型分子水平 68例BE活检标本 22 见杯状细胞46 例无杯状细胞19 正常对照胃黏膜 DNA 直方图和倍体分析 有杯状细胞和无杯状细胞的BE DNA变化相似 提示无杯状细胞的BE同样有癌变的潜能

12、Liu W,et al. Am J Gastroenterol. 2009;104(4):816-24 食管胃结合部腺癌与肠化的关系例数 伴肠化(%) 无肠化(%)Nunobe S,et al 48 22(46.0) 26(54.0) Takubo K, et al 113 36(43.4) 64(56.6) 提示AEGJ发生可能通过两条不同的病理途径：IM-related and IM-unrelated.Nunobe S,et al. Pathol Int. 2007;57(6):315-21 Takubo K, et al. Hum Pathol. 2008 无肠化BE与特殊肠化型BE癌

13、变率的比较组织学类型 随访例数(%) 癌变例数(%)SIM 379 (55.1) 17(4.5)GM 309 (44.9%) 11(3.6)合计 679(100%) 28(4.1)1980-1994 712例; 平均随访12年(8-20年). 特殊肠化型BE癌变率与无肠化BE组相似Kelty CJ,etal. Scand J Gastroenterol. 2007,21:1-4 药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗长期抑酸是目前治疗反流的主要措施PPI优于H2受体拮抗剂但无确切的逆转柱状上皮化生的作用促动力药、黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效PPI能否影响病程？El-

14、Serag H. AM J Gastroenterol. 2004, 99: 1877-1883Hillman LC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008 15;27(4):321-6 未应用PPI组异型增生的发生率是应用PPI组的3.4 倍手术切除治疗 适应症：癌变的BE患者 内镜治疗-疗效有待进一步评价 适应症：伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，超声内 镜检查排除淋巴结转移。 治疗方法：氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、 射频治疗、光动力治疗、内镜下黏膜切除术等 对于无异型增生BE怎样治疗 ?Management of Nondysplastic B

15、arretts Esophagus: Where Are We Now?单纯BE内镜消融治疗.单纯BE的癌变率低 目前缺乏内镜、外科或药物能减少单纯BE癌变的危险性的证据 抑酸治疗只能控制反流症状,但化学预防作用还不清楚 内镜消融理论上有治疗效果,但缺乏科学资料的支持 内镜治疗GERD不但疗效令人失望,而且由于技术的不成熟导致了病人的死亡. 我们必须记住一个治疗原则,那就是对病人无害 目前不推荐单纯BE的内镜消融治疗Sharma P,et al. Am J Gastroenterol 2009;104:805808监测与随访 目的：早期发现异型增生和早期癌 不伴有异型增生的BE应每2年接受1次如果2次复查后都未检出异型增生和早癌，可 将 间隔放宽为3年 伴有轻度异型增生的BE第一年应每6个月接受1次内镜复查如果没有进展，可以每年复查1次 重度异型增生的BE，建议手术治疗或密切随访直到检出黏膜内癌小结BE的定义争论的焦点:是否必须发现肠型杯状 BE的诊断需内镜下所见和病理活检才能确诊 内镜下胃食管结合部标志多采用胃黏膜皱襞的近侧缘 BE内镜下可分为长段和短段，长段伴有肠化者更易癌变 对癌变和有异型增生者应手术或内镜治疗 对不伴异型增生BE应定期随访谢 谢