护理文书书写规范及常见的问题

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1、 护理文书书写规范及常见的护理文书书写规范及常见的 问问 题题护理文书规范书写的依据护理文书规范书写的依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十条：患者有第十条：患者有 权复印或者复制其门诊病历、住院病权复印或者复制其门诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、化验单、医学历、体温单、医嘱单、化验单、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手影像检查资料、特殊检查同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病理术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录、以及国务院卫生行资料、护理记录、以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。政部门规定的其他病历资料。涉及到护理文书书写有关的条例涉及到护理文书书写有关

2、的条例 还有还有医疗事故处理条例医疗事故处理条例的八、九的八、九 、二十八条等。、二十八条等。病历书写基本规范病历书写基本规范：涉及护理文：涉及护理文 件的基本要求件的基本要求1-101-10条，门急诊病历有条，门急诊病历有 1212、1515条，住院病历条，住院病历1616、2323、2929 、3131等条，都是护理文件书写的指南等条，都是护理文件书写的指南 。卫生厅关于修改医疗机构护理卫生厅关于修改医疗机构护理 文书书写要求的通知文书书写要求的通知新疆省护理管理系列丛书新疆省护理管理系列丛书护理护理 文书书写指南文书书写指南为依据。为依据。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求一、

3、概念一、概念是指从病人入院建立护理文书之时是指从病人入院建立护理文书之时 起，到整理归档之前的资料。是护起，到整理归档之前的资料。是护 理人员对其护理的对象所进行了一理人员对其护理的对象所进行了一 系列临床观察、护理活动的真实记系列临床观察、护理活动的真实记 录，是护理人员在整个护理活动中录，是护理人员在整个护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料。形成的文字、符号、图表等资料。二二. .护理文书的作用护理文书的作用n n信息沟通的作用信息沟通的作用n n质量控制的依据质量控制的依据n n效果评价的依据效果评价的依据n n科研教学的依据科研教学的依据n n法律依据：是护患双方举证的依据、法律依

4、据：是护患双方举证的依据、 是提供举证责任倒置的依据。是提供举证责任倒置的依据。n n各种保险理赔的依据各种保险理赔的依据三三. .书写的基本要求书写的基本要求1.1.五大原则：五大原则：客观、真实、准确、及时、完客观、真实、准确、及时、完 整。整。n n客观客观护士对客观和主观的判断和把握。护士对客观和主观的判断和把握。 是病人所患疾病实实在在的不以人的意是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象，是在病人身上所反映志为转移的一切现象，是在病人身上所反映 出来的内容。出来的内容。n n真实真实记录客观事实。是护理人员将收集记录客观事实。是护理人员将收集 病人资料通过分析判断用医学术

5、语进行描病人资料通过分析判断用医学术语进行描 述，是将观察及整个护理行为进行客观的述，是将观察及整个护理行为进行客观的 记录。记录。n n准确准确观察和描述准确、时间准确。指记观察和描述准确、时间准确。指记 录的内容必须在时间，内容及可靠程度录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应 进行详细、真实描述。记录时间准确是指进行详细、真实描述。记录时间准确是指 实际给药、治疗、护理的时间。实际给药、治疗、护理的时间。n n及时及时记录必须及时，不得拖延或提早，记录必须及时，不得拖延或提早， 更不能漏记，以保证记录的时效性，更不能漏记，

6、以保证记录的时效性，n n完整完整眉栏、页码、各种表格、各种记录眉栏、页码、各种表格、各种记录 、处理过程要完整记录，体现连续性。、处理过程要完整记录，体现连续性。2.2.使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用2424小时时间制。小时时间制。3.3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使 用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、 眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。4.4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书书写过程发现错误，

7、应当用双线画在错字上后继续书 写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字样。掩盖或去除原来的字样。5.5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册 护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审 阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可 不签父姓。不签父姓。 6.6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在 抢救结束后抢救结束后6 6

8、小时内据实补记，并注明抢救的时小时内据实补记，并注明抢救的时 间和补记的时间。间和补记的时间。7.7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责 任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期， 签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得 修改。如：引流液修改。如：引流液200ml200ml不能修改为不能修改为40ml40ml四四. .护理文书的内容护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术 记录单、专科记录单记录单、专科记录单

9、（一）体温单：表格式（一）体温单：表格式体温单内容体温单内容：患者姓名、科室、床号、住：患者姓名、科室、床号、住 院病历号院病历号( (或病案号或病案号) )、入院日期、出院日、入院日期、出院日 期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、 转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大、大 便次数、体重、出入液量、过敏药物等。便次数、体重、出入液量、过敏药物等。四四. .护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求：1.1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。眉栏各项均用蓝黑笔填写。2.2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民病人姓名填全名

10、（和身份证一样）特别是少数民 族病人。族病人。3.3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标 记应用蓝黑笔记录在体温单记应用蓝黑笔记录在体温单40404242之间，纵之间，纵 向顶格填写，时间用汉字书写，使用向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h24h时间制时间制 ，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时 间，具体到分。间，具体到分。四四. .护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求 ：4.4. 手术（或分娩）手术（或分娩）当日填写当日填写“ “0 0” ”次日，以术次日，以术 后（分娩）第一天

11、依次填写到后（分娩）第一天依次填写到1414天为止，天为止， 如在如在1414天内行第二次手术，将第二次手术天内行第二次手术，将第二次手术 作为分母，手术日作为分子。如作为分母，手术日作为分子。如0/20/2、1/21/2 依次填写到依次填写到14/214/2。体温单的绘制体温单的绘制1 1、物理降温物理降温3030分钟后测得的体温，以红圈表示，分钟后测得的体温，以红圈表示， 以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是 与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来 的体温符号上用蓝笔写的体温符号上用蓝笔写“ “v v”

12、”字。字。2 2、体温低于体温低于3535时，在紧靠时，在紧靠3535横线下纵向填写横线下纵向填写“ “ 不升不升” ”，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、 擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的 日期、时间栏的日期、时间栏的3535以下纵向填写以下纵向填写“ “请假请假” ”、“ “ 拒测拒测” ”，前后两次体温断开不予相连，检查病人，前后两次体温断开不予相连，检查病人 返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏 内绘制。内绘制。体温单的绘制体温单的绘制3 3、新入院病人体温（

13、腋温）每日测量四次，新入院病人体温（腋温）每日测量四次， 连续测三天。如体温在连续测三天。如体温在38.538.5以上每四小以上每四小 时测量一次，体温正常三天后，改为一天时测量一次，体温正常三天后，改为一天 一次，手术病人手术当日晨测体温一次，一次，手术病人手术当日晨测体温一次， 术后三天每日四次，正常后改为一日一次术后三天每日四次，正常后改为一日一次 。危重病人不得少于四次。危重病人不得少于四次。4 4、有短处脉时、心率用红有短处脉时、心率用红“ “0 0” ”表示，两次心表示，两次心 率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红 直线相连。直线相连。体温单的绘

14、制体温单的绘制5.5. 呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2 2次次 呼吸应先上后下错开记录。呼吸应先上后下错开记录。使用呼吸机时应在使用呼吸机时应在 3535横线以下纵向填写横线以下纵向填写“ “辅助呼吸辅助呼吸” ”或或“ “停辅助呼停辅助呼 吸吸” ”不填写呼吸次数。不填写呼吸次数。6. 6. 血压：新入院病人（血压：新入院病人（7 7岁以上患儿），首次测得岁以上患儿），首次测得 血压记录在体温单相应栏内，血压记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次以后每周测量一次 ，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻

15、醉 科接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按科接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按 医嘱要求执行。医嘱要求执行。7.7. 其它栏作为机动，根据病情需要填写，如：其它栏作为机动，根据病情需要填写，如： CVPCVP，胸腔引流液等。，胸腔引流液等。体温单栏内各项记录均采用阿拉伯体温单栏内各项记录均采用阿拉伯 数字，不用注明单位。数字，不用注明单位。（ 二）医嘱单：二）医嘱单：是指经治医师在医疗活动中为诊治是指经治医师在医疗活动中为诊治 患者而下达的医学指令。下达的治患者而下达的医学指令。下达的治 疗和护理分为长期医嘱、临时医嘱疗和护理分为长期医嘱、临时医嘱 。n n长期医嘱长期医嘱：有效时间

16、在有效时间在2424小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明停止 后医嘱方才失效。可分为：后医嘱方才失效。可分为：n n定期长期医嘱定期长期医嘱：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素c30mgc30mg、tidtid。n n长期备用医嘱长期备用医嘱（prn)prn)：病情需要时才执行两次执行之：病情需要时才执行两次执行之 间有间隔时间。如：派替啶间有间隔时间。如：派替啶50mg50mg q6h prn q6h prn 。n n临时医嘱临时医嘱：有效期在：有效期在2424小时内，一般只执行一次。分小时内，一般只执行一次。分 三种：三种：n n指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。n n临时备用医嘱临时备用医嘱（sos):12sos):12小时内有效，在病情需要时小时内有效，在病情需要时 才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定才执行的，只执行一次，过期未执行