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1、慢性肺心病病人的护理诊断及护 理措施辽阳市传染病医院 兴 育v肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并 症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理 可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。 v常见的护理问题有：气体交换受损；清 理呼吸道无效；心输出量减少；活动无 耐力；语言沟通障碍；体液过多；潜 在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡。 一、气体交换受损v相关因素 v1、肺组织功能下降。 v2、心衰、呼衰所致。 一、气体交换受损v主要表现 v1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心 悸、心率过速。 v2、动脉血气分析： PaO26.67kPa(50 mmHg). v3、有喘憋症状。 一、气体交换受损v护
2、理目标 v1、病人的动脉血气值在基础范围内。 Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66 _13.33kpa(80_100mmHg) v2、病人主诉喘憋症状减轻。一、气体交换受损v护理措施 v1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适 宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min， 温度控制在20-22，湿度为50%-70%。 v2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐 位、高枕卧位。 v3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min ，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其 意义和目的。 一、气体交换受损v4、指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼 吸及缩嘴呼吸。
3、v5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通 畅。 v6、病情允许时鼓励病人下床活动，以增加 肺活量。 v7、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦 虑紧张情绪。 一、气体交换受损v8、定时监测动脉血气分析值的变化。密切 观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不 安、神志改变等肺性脑病症状。 v9、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管 扩张剂，并密切观察药物的副作用。 v10、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污 染的公共场所。一、气体交换受损v重点评价 v1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的 改变。 v2、动脉血气分析植的变化。 二、清理呼吸道无效v相关因素 v1、疲乏、无力咳嗽。 v2、痰多且痰液粘稠
4、。 v3、无效的咳嗽方式。 二、清理呼吸道无效v主要表现 v1、咳嗽，咳痰。 v2、无力，呼气急促。 v3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深 度异常。 v护理目标 v病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。二、清理呼吸道无效v护理措施 v1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有 效排痰技巧。 v2、观察相关因素，并消除或减少相关因素 ，使痰排出。 v3、指导端正病人根据自身病情，按解剖位 ，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液 排出保持呼吸道通畅。 二、清理呼吸道无效v4、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背 、自外向内，由下向上。 v5、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。 v6、排痰后作好口
5、腔护理。 v7、遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入， 必要时吸痰。 v8、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进 排痰。二、清理呼吸道无效v重点评价 v1、痰液的量、性状、气味、颜色。 v2、呼吸的型态及呼吸音的改变。三、心输出量减少v相关因素 v1、肺动脉高压所致。 v2、右心室肥厚。 v3、心脏泵出血量减少。 三、心输出量减少v主要表现 v1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短 促，心悸、胸闷。 v2、神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安， 意识不清。 v3、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。 三、心输出量减少v护理目标 v1、病人活动耐力增加。 v2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。 三、心输出量减
6、少v护理措施 v1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少 不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 v2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限 制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 三、心输出量减少v3、协助病人满足生活需要，将常用物品放 在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消 耗及病人的活动量。 v4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量 多餐，以减少用餐时的疲劳。 v5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻 心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。 三、心输出量减少v重点评价 v1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的 变化。 v2、精神状况、尿量的改变、周围血管的灌 注量、有无紫绀等。 v3、心脏负
7、荷增加的原因及诱因，如活动、 紫张、吸烟等。四、活动无耐力v相关因素 v1、肺动脉高压所致。 v2、心肌受损所致。 v3、情绪不稳，焦虑不安。 v主要表现 v1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重 或喘憋不适。 v2、身体虚弱，疲乏无力。 四、活动无耐力v护理目标 v1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气 分析值在正常范围内。 v2、活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。 四、活动无耐力v护理措施 v1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消 除和减少相关因素。 v2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min， 并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压， 防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要 时吸氧缓慢增加
8、活动量。 v 3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾 虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间 。 四、活动无耐力v4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必 要的体力活动。 v5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加 ，并随时为病人解决日常生活需要。 v6、与病人共同商量制定活动计划，合理安 排活动与休息时间，先让病人在床上活动四 肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐 受为宜。 v7、外出检查，上厕所时派专人陪同，保证 其安全。 四、活动无耐力v重点评价 v1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表 现。 v2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的 变化。 v3、动脉血气分析值的变化。 五、语言沟通障碍
9、v相关因素 v1、呼吸困难导致说话费力。 v2、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。 v3、肺心病。 v主要表现 v1、呼吸困难，定向力差，措词不当，不能 说通用的语言。 v2、说话含糊不清，难以用语言表达思想。 v3、不说话或不能说话。 五、语言沟通障碍v护理目标 v1、病人能表达基本需要。 v2、能满意地使用改变后交流方式进行交流 。 五、语言沟通障碍v护理措施 v1、观察病人沟通障碍的相关因素，确认可 以使用的交流方式。 v2、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 v3、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提 供简单而满意的双向交流方式。五、语言沟通障碍v4、尽量提问一些简单的句子，让病人用是 或
10、否或点头、摇头来回答。 v5、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟 通的护士，提供连续性护理，以养活无效交 流次数。五、语言沟通障碍v重点评价 v1、病人的听、写、读和理解能力及表达能 力。 v2、病人能够表达的基本语言。 六、体液过多v相关因素 v1心输出量减少引起排尿减少。 v2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多 。 v3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠 潴留。 v【主要表现 】 v1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 v2呼吸短促，端坐呼吸。 v3入量大于出量，呼吸音异常。六、体液过多v【护理目标 】 v1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解 。 v2尿量增加，水肿减轻。 六、体液过多v
11、【护理措施 】 v1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关 限制饮食和饮水的必要性。 v2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水 肿。 v 3准确记录24h出入水量，根据病情及时调 整输液速度及摄入量。 六、体液过多v4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品， 嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生 素的低盐饮食。 v5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后 效果及不良反应。 v6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际 出量加500mL为标准控制入量。 六、体液过多v【重点评价 】 v1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情 况。 v2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量 ，输液的速度。 七、潜在的并发症
12、-电解质紊乱及酸碱失衡v【相关因素 】 v1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加 重，引起酸中毒或碱中毒。 v2利尿剂的应用。 v3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引 起电解质浓度改变。 v4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血 二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v【主要表现 】 v1血气分析异常。 v2尿量改变、体液改变、水肿。 v3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏 无力、精神委靡等。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v【护理目标 】 v1实验室监测血气分析正常。 v2无尿少、水肿不适表现。 v3病人精神状况好，食欲正常。 七、潜在的并发症
13、 -电解质紊乱及酸碱失衡v【护理措施 】 v1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及 时补充水和电解质。 v2及时采集血标本，测定电解质；血气分析 监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的 变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸 碱保持平衡。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏 、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医 生进行处理。 v4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时， 随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加 、减少或肾功能不全时。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案： v对于低钠血症：指导病人进含盐过
14、高的饮 食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并 定时监测。 v对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液， 口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道 的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物 ；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐 饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠 血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测 （因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。 v对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利 尿剂；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物 ；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾 离子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗， 并做好透析前、后护理。 七、潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡v重点评价 v1、监测病人血气分析值的变化。 v2、体液、尿量及利尿后的尿量。
