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1、急性主动动脉夹层夹层 的降压药压药 物选选择择从证据到临床实践上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科 CICU 谢 波急性主动脉夹层AAD：临临床特征 发病急，病情极其凶险！ 发病前48h，每小时死亡率增加约1.4%（48h内总死亡率接近70%） 发病时剧 烈胸痛和/或腹痛，伴高血压压急症高血压急症 短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张 压120mmHg和（或）收缩压180mmHg，伴 有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉 的严重功能障碍或不可逆性损害 发病机制：交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加；局部或全身小动脉持续痉挛控制性降压 原则则：降低左室射血速度（dp/dt）和降低
2、 收缩压缩压 ，赢赢得治疗疗（手术术或介入）时时机并预预 防主动动脉夹层夹层 破裂及其他并发发症 需要更紧紧急、更快速的降压压，治疗紧疗紧 急度 15min 控制性降压压从急诊诊疑诊诊主动动脉夹层夹层 即应应开 始，并贯贯穿于整个治疗过疗过 程中（急诊诊-ICU-手 术术中-术术后）诊疗流程JCS guidelines, 2011控制性降压指南：主动脉夹层的血压管理 2010 ACCF/AHA/AATS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease 2011 Guidel
3、ines for Diagnosis and Treament of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection (JCS 2011) 2012 中国急诊高血压临床实践指南，中国医师 协会急诊医师分会中国急诊诊高血压临压临 床实实践指南（2012）其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层 短期的病死率和致残率 较高，故应当给给予特殊的关注。主动脉夹层 患者需要更紧紧急、快速 的降压压，一旦疑诊诊主动脉夹层 ，必须立即使患者血压快速地降至正 常偏低水平主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流 量，选择 的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降
4、压时压时 需 要特别积别积 极地控制反射性心动过动过 速推荐主动脉夹层 患者需要将收缩压 在20分钟钟内降至100120mmHg ，心率 6080次/min治疗紧疗紧 急度1530min指南总结 优优先控制心率：6070次/min，静脉受体阻滞剂是首选药物 紧急、快速控制性降压：静脉降压药压药 ，收缩压目标100120mmHg，治疗紧急度1520min 联合应用镇镇静、镇镇痛剂剂 用药过程中注意生命体征、特别是血压监测压监测 ，有创血压监测为 宜，无创血压监测 至少每5min重复AAD降压的特殊性AAD控制性降压时暂压时暂 不考虑虑基础础血压压水平及器官灌注发病异常凶险，死亡率极高， 保命是第
5、一位的！要为患者争 取到进一步治疗的机会可以积极采取方法提高氧供（ 如机械通气）、减少氧耗（如 镇静、降温），以及术后的支 持和替代治疗（如CRRT）降压药物及评价挑战！AAD的血压管理AAD 降压药物尽量保护 重要器官控制性 降压维持和 改善心 排血量降压平稳 容易滴定无明显 不良反应控制性 降压控制性 降压快速有 效降压维持和 改善心 排血量无反射性 心动过速临床常用的静脉降压药 受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（+） 硝普钠 硝酸甘油 CCB 受体阻滞剂剂：酚妥拉明，乌乌拉地尔艾司洛尔和拉贝洛尔 艾司洛尔：心脏选择性超短效阻滞剂 拉贝洛尔：+受体阻滞剂，对受体作用比受体强，静注时为6.9
6、: 1静脉阻滞剂是AAD处理的首选药物1，2若患者有潜在的阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛尔是比较理想的选择，因为超短半衰期1拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以无需联用其他降压药11、Hiratzka, et al. Circulation. 2010; 121:e266-e369. 2、JCS Joint Working Group. Circ J. 2013; 77:789-828.硝普钠 机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作用接近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用 优势：起效快，作用时间短、降压作用明确 缺点： 有窃血副作用（低氧、心绞痛） 不良反
7、应：氰化物蓄积，通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性；反射性心率增快不能静推！对硝普钠的评价 由于硝普钠诱导 的血管扩张可诱导代偿性的心 率加快并恶化血管壁剪切应力，故需联合受体 阻滞剂使用 硝普钠不应作为首选，必须在先用受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会 加重动脉内膜撕裂 硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症硝酸甘油 机制：主要扩张静脉，大剂量扩张动脉 优势：扩张冠脉作用明显 缺点：头痛是首要副作用；颅内压高、青光眼禁用由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC8未推荐用于其他高血压急症，仅推荐用于高血压合并ACSCCB 苯脘基类：维拉帕米
8、苯丙噻嗪类：地尔硫卓 二氢吡啶类：硝苯地平、阿罗地平、非洛地平、 尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯维地平（Clevidipine） 四氢-萘酚类：Mibefradil 双苯吡乙胺类：苄丙洛CCB的药理作用 所有的钙拮抗剂均具有扩血管作用和负性肌力作用 药理作用的差异在于对组织的选择性和由此引起的血流动 力学改变冠脉扩张扩张外周血管 扩张扩张心肌 收缩缩力心 率房室结结 传导传导 尼卡地平硝苯地平维维拉帕米硫氮卓酮酮尼卡地平（佩尔） 双氢吡啶类钙 通道阻滞剂（CCB） 机制：通过抑制血管平滑肌收缩扩张 外周血管、冠状动 脉、肾小动脉及脑动脉 优势：起效快（515min，作用持续4
9、6h）；与硫氮卓 酮相比负性肌力作用轻微，对心肌及传导系统无明显 影响；扩张肾动 脉 缺点： ，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄慎用引起反射性心率加快有利的心血管作用 血管作用 主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合 扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷 扩张小动脉为其降压作用的主要机制，而扩张冠状动脉则为抗心绞痛的主要机制 心脏作用 可抑制钙与原宁蛋白结合，从而抑制心脏收缩 负性肌力作用很弱 负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消不利的心血管作用 低血压压和心肌收缩缩力降低 禁忌征：急性心功能不全，有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血压（收缩压低于
10、90mmHg)、心源性休克的患者有使心输出量和血压进一步降低的可能性 反射性交感神经经活性增高 增加心率 促使粥样硬化斑块破裂和诱发急性冠脉事件 禁忌征：急性心功能不全，发病后状态尚不稳定的重度急性心肌梗死的患者对于有大范围的、3支动脉血管病变引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有时会引发剧烈的血液动力学变化，有使病情进一步恶化的可能性地尔硫卓 非二氢吡啶类CCB 优势：起效快（510min）；减轻心脏和脑缺血；对颅内压的影响小于尼卡地平 缺点：负性肌力和负性节律作用明显对于无法耐受受体阻滞剂的患者，非二氢吡 啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）可以作为替代（主要是用于控制心率）11、Tsai T
11、T, et al. Circulation. 2005; 112:3802-13. 酚妥拉明 机制： 受体阻滞剂：对1、2均阻滞，属竞争 性目前临床上已几乎绝迹，被乌拉地尔完全替代乌拉地尔的特点及在AAD中的应应用乌拉地尔：中枢-外周双重作用机制1. Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43 2. van Zwieten PA,et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:1-8中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性 心动过速维持或增加 肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元 放电频率阻断外周 1-受体降低动
12、脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素11111NA NA亚宁定特有的作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔减少外周阻力交感神经节药代动力学 起效迅速5min；分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7 (1.83.9)h，蛋白结合率80% 50% 70%通过肾脏 排泄，其余由胆道排出 排泄物中约15%为药物原形，其余为代谢产物，主要代 谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式双通道 代谢乌拉地尔降压特点 起效迅速，平稳降压平稳快 速乌拉地尔就是理想的降压药全部5分！在心血管外科的优势确切、迅速而稳定的降压效 果和极少的不良反应，不降 低器官的灌注和不引起反射 性交感兴奋可降低心脏前后负
13、荷，治疗 合并心衰的高血压急症较传 统的硝酸甘油、硝普钠效果 好对伴有肾功能不全、冠心病 、糖尿病、痛风者较安全乌乌拉地尔对对ACS有益Urapidil treatment improves coronary flow, myocardial perfusion and left ventricular function following PCI in patients with ST-elevation ACS.乌乌拉地尔在心衰中的作用对血流动力学的影响Urapidil demonstrated better efficacy than NG on lowering and stabili
14、zing systolic BP, attenuating cardiac afterload and improving cardiac function.Conclusions: Although nicardipine achieved the target blood pressure level more quickly than urapidil for patients with aortic disease, it was associated with more esmolol use and longer ICU LOS.J Thorac Dis. 2014; 6:1765
15、-71盐盐酸乌乌拉地尔注射液临临床应应用专专家共 识识（2013） HR：6070次/min1 SBP：100120mmHg2,3推荐乌拉地尔作为优选4l 乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响 围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应l 硝普钠不应作为首选，必须在先用受体阻滞剂后无效时，再联合应用 硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂l 乌拉地尔作为优选: -合并急性或慢性肾功能不全时, 可作为替代硝普钠的理想选择 -对受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者1. De Leon Ayala IA,Chen YF. Kaohsiung J Med Sci,2012,28(6):299-305. 2. Johnson W, Nguyen ML,Patel .Cardiol Clin,2012,30(4):533-543. 3. Baumann BM,Cline DM,Pimenta E. J Am Soc Hypertens,2011,5(5):366-377 4. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组 .中华急症医学杂志.2013,22(9):960-966具体用药方案血压140/90 mm Hg血压140/90 mm Hg血压140/90 mm Hg*累计静推
