肱骨远端骨折

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1、病例o 患者李洁，女，13岁，主诉：外伤致右肘部疼 痛伴活动受限3小时入院。入院查体：右肘部肿 胀，无青紫，压痛（+），肘关节屈伸功能略 受限，前臂旋转功能正常，手指远端感觉、血 运正常，桡动脉搏动正常。 o 入院后给予患肢石膏外固定、消肿、止痛等对 症治疗。入院后肘关节正侧位片、CT及三维重建三维重建概述肱骨远端骨折骨折类型复杂，常见的有 肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内 外髁骨折、肱骨小头骨折以及骨骺骨折 等，是一种肘关节内的骨折解剖生理特点o 肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚 o 外髁与肱骨长轴形成向前3050的前倾角 o 内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片 o 滑车关节略低于肱骨小

2、头 o 肘关节伸直时呈现57外翻角，称生理性携 带角（或提携角） o 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上 髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌 总肌腱附着点)。 o 内上髁后面是尺神经沟的组成部分正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条 直线时上，屈肘90位时此三点形成一个等腰三角形滑车轴相对于 肱骨长轴在男 性近94度， 女性近98 度。滑车轴相 对于内外侧髁 的连线向外旋 转3-8度解剖生理特点o骨骺血供特点肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布。肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布。鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓。该弓

3、发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。用印度墨水/乳胶注射技术显示：肱骨滑车血供很稀少二、肱骨远端骨折的分类o Mehen和Jupiter分 类o根据肱骨远端类似三角形结 构而提出的，两边类似两根 柱子，撑起了肱骨远端及肱 骨，相当于肱骨远端的内外 侧棱 o优点：比较直观完整，很好 地体现了肱骨远端功能结构 的破坏程度Mehen和Jupiter分oI关节内骨折 o A单柱骨折 o 1内柱骨折 a高位；b低位 o 2外柱骨折 a高位；b低位 o 3矢状面劈裂骨折 o B双柱骨折 o 1T型骨折 a高位；b低位 o 2Y型骨折 o 3H型骨折 o 4型骨折 a内侧；b外侧 o 5多平面骨折 o C小

4、头骨折 o D滑车骨折 o关节面外、关节囊内骨折 o A经柱骨折 o 1高位 a伸展型；b屈曲型； o c外展型；d内收型 o 2低位 a伸展型；b屈曲型 o关节囊外骨折 o A内上髁骨折 o B外上髁骨折双柱骨折单柱骨折关节囊外骨折A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型:完全关节内骨折三、肱骨髁上骨折 （Supracondylar Fracture of Humerus ）o 肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨 折 o 儿童最常见的损伤，多见于315岁，以10岁 以下儿童最多见 o 根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多 种分类方法（一）分类o 按受伤机制分类o 伸展型(90以

5、上)尺偏型桡偏型屈曲型(2-10)（二）临床表现n 症状和体征外伤史，肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受限。伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性标志正常。骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容易挫伤桡神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经。（三）治疗o 早期治疗 闭合复位，石膏外固定。 经皮克氏针内固定(CRPP)。 尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定。 手术切开复位，内固定。 o 晚期治疗 鱼嘴式截骨术。 骨突切除术。 肘内翻矫形术。 前臂Volkmanns挛缩矫形术。1闭合复位，石膏外固定o 肱骨髁上不全骨折手法复位，屈肘位石膏托固定

6、2周，去外固定开始功能锻炼。o 肱骨髁上移位骨折麻醉下手法复位，满意后屈肘90石膏管型或石膏托34周，进行功能锻炼。经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)o根据切开复位、双克氏针交叉内固定原理和肘关节解剖标志浅表 的特点，经皮穿刺肱骨内、外上髁的骨突点，克氏针在骨折线两 端形成交又稳定的四点固定。 o手术要点 （1） X线机透视或C形臂监视下闭合复位并维持在极度屈肘位（2）经皮穿刺克氏针内固定 内上髁进针定位：克氏针与肱骨干正面长轴的交角在40 60之间，侧面略向后倾斜与肱骨干侧面长轴交角在5左右。同样方法打入挠侧克氏针。

7、（3）屈肘8090位三角巾悬吊，23周拔除克氏针进行功 能锻炼。经皮克氏针内固定经皮克氏针内固定o 克氏针固定异常的分析与处理（1）克氏针不能穿出近端骨干皮质术后应用石膏托屈肘80固定2周。（2）克氏针沿肱骨干皮质前或后表面走行重新置入。3尺骨鹰嘴牵引复位法o 指征适用于骨折严重移位，骨折超过3天，严 重肿胀，有水泡形成，不能手法复位者。4手术切开复位，内固定术o 适应症肱骨髁上骨折闭合复位失败，或伤后未加治疗， 时间在3周以内，无血管神经并发症。 o 手术要点（1）显露病变前探查神经血管。（2）直视下骨折复位。（3）内固定可采用交叉克氏针、钢板等。 o 术后处理术后屈肘90石膏托固定34周。

8、坚强愈合后拔除 克氏针，进行理疗和功能锻炼。肱骨远端骨折皮肤切口肱三头肌切开途径A.肘后切开皮肤及皮下组 织。辨认尺神经并保护。 B.沿肱三头肌和肌腱中线切 开显露骨折部位。 C.肱骨双柱、关节内骨折在内 外侧柱上用钢板固定 D.缝合肱三头肌鱼嘴式截骨术o适应证 陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合 o手术时间伤后46周为宜 o手术要点（1）将骨折近端劈开成前后两瓣且外缘短、内缘长的斜行断面的 鱼嘴状。（2）将骨折远端楔形骨痂前面修成外缘低、内缘高的斜行阶梯 状。（3）使骨折近端前唇斜面与骨折远端阶梯状斜面紧密接触。（4）用组丝线作贯穿结扎固定。 o术后处理 屈肘80位石膏托固定46周，坚强愈合后开始肘

9、关节功能锻 炼。鱼嘴式截骨术肱骨髁间骨折损伤机理和类型o损伤机理和类型1伸直型骨折伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作 用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大块，多 为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨 折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，内、外髁向两侧、后分离。2屈曲型骨折屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰 嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的 内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。 3 开放骨折多为骨折近端锐利骨端刺伤所致。（二）临床表现o 症状和体征 严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖 关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈 疼痛、压

10、痛及活动时有骨擦音声响。 o 影像学检查 肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块移位情况。并发症o 早期并发症 肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起 的挠动脉搏动减弱和消失。神经损伤：以正中神经损伤较多见，主要因挤压、牵拉或成角所致。 o 晚期并发症畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损 失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等。治疗o非手术治疗 （1）闭合复位，功能位石膏管型固定适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。石膏固定6周后开始功能锻炼。 （2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定适用于： 肱骨髁间分离并严重粉碎骨折。 身体情况差不宜手术的老年人。牵引4周后改功能位石膏管

11、型固定34周，再改三角巾悬吊并开始屈肘活动手术治疗o1）原则早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动 活动。（2）适应症 “T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离。 手法复位失败，关节面不平整。 开放性骨折。 无手术禁忌症的老年患者。 （3）手术要点首先将两髁拼成一个整体，再按髁上骨折处理。（4）术后处理屈肘80三角巾悬吊，2周开始适当肘关节屈、伸活动，4 6周逐渐加强。肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折o 肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三 部分组成 o 儿童时期损伤骨折线可通过肱骨小头骨骺或带 有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺 骨折或肱骨外髁骨骺分离 o 成年人肱骨外髁骨

12、折都部分或全部包括肱骨小 头部分，是关节内骨折 o 原则上以手术治疗为主损伤机理和类型o间接暴力为主 o分三型 1肱骨外髁骨骺骨折(儿童型) 2肱骨外髁骨折(成人型)骨折块常包括肱骨小头或部分滑车关节。3陈旧性肱骨外髁(骺)骨折儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形。 成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘关节功能障碍。损伤机理和类型o 肱骨外髁或外上髁骨 骺骨折移位情况o 陈旧性肱骨外髁或外 上髁骨骺骨折常见畸 形临床表现o 症状和体征肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局 限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或 骨擦音感。 o 影像学检查成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、 大小，和移位情况

13、，有无骨块翻转。儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现 的时间来判断。并发症o 骨不愈合或畸形愈合成年人型骨折的主要并发症。o 肘外翻畸形 儿童型骨折的主要并发症。分二型（Henry,1955 ）：I 型肘外翻：滑车和内髁骨骺发育正常，外髁骨骺提前出现和闭合。II 型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成不愈合的游离骨块。 o 迟发性尺神经炎治疗o原则解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果的关键。o手法复位，石膏外因定仅适用于无移位或骨折块仅有轻度分离无翻转移位。复位后屈肘90石膏托固定成年人46周，儿童34周。o新鲜肱骨外髁(骺)骨折的手术切开复位，内固定解剖复位，克氏针或螺钉等固定，

14、术后屈肘90石膏托固定成年人4周，儿童3周。肱骨内髁骨折o 肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干骺端骨质组成o 肱骨内髁骨折青少年和儿童多见损伤机理和类型o肱骨内髁无移位骨折骨折线自内髁沿冠状窝上缘 骨折，一般不累及滑车骨骺。 o肱骨内髁轻度移位骨折块向尺侧或下方移位， 并与滑车骨骺分离，无翻转。 o肱骨内髁严重或翻转移位(1) 滑车骨骺连同内上髁骺 和干骺端沿冠状窝边缘折断，移 位或翻转，见于儿童（C）。(2) 滑车关节劈断，内髁骨 块严重向尺侧移位， 挠骨向尺临床表现o 症状和体征肘关节呈半屈位，内侧肿胀重，压痛。o 影像学检查年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块大小、移位；侧位

15、片可显示骨折块向前或后方移位。对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺分离作鉴别诊断。并发症o 早期并发症尺神经损伤o 晚期并发症儿童肘内翻成人创伤性关节炎治疗o 非手术治疗(1)无移位骨折屈肘90石膏托固定23周。(2)轻度分离骨折移位手法复位后屈肘90位石膏托固定34周。手术治疗（1）适应症 肱骨内髁(骺)严重或翻转移位，或伴有 肱桡关节半脱位。 手法复位后失败。 有尺神经损伤症状者。 （2）方法切开复位，交叉克氏针或螺钉、钢板等内 固定，屈肘90位石膏托固定儿童34周，成人 46周。肱骨远端骨折的预后o 肱骨远端骨折一般都能正常愈合o 不愈合大多是因为固定不确切、骨折部有异常活动存在o 最常见的并发症是肘关节功能障碍治疗效果评价o 肘关节功能评价参量 包括两个方面：o 活动范围（正常0-140度 ）：20-125度 a肘关节伸展(正常0度)：20- 25 B肘关节屈曲正常（140-150 ）：120-130度 C前臂旋后（正常85度）：80 D前臂旋前正常（75度）75o 力量 A肘关节屈曲：健侧的 80% B肘关节伸展：健侧的 75% C握力：健侧的8