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1、短暂性大脑缺血性发作大头医生编辑整理英文名称transient cerebral ischemic attacks缩写TCIA别名短暂性脑缺血发作；一过性脑缺血发作类别神经内科/其他脑血管病ICD号I66概述短暂性大脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attacks， TCIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。 发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻 微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统 的TCIA定义时限为24h内恢复。有报道，有TCIA发作者患完全性脑血管病的危险性比正常人 高6倍以上，首次脑血
2、管病发生后再次复发的危险性比非脑血 管患者人群增加4倍。流行病学调查认为：概述9%35%的脑血管病患者中有TCIA历史，而约1/3的TCIA患者将 发展成完全性脑血管病。也有人甚至认为TCIA迟早要发展成完 全的脑血管病。国内21省农村流行病学调查中，脑梗死病例中11%的患者有 过TCIA历史，与美国的一些研究相似。有研究表明，脑梗死患 者和TCIA患者存在相同的血液流变学方面的异常，如全血黏度 、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标 的增高。纠正血液流变学的异常，有助于有效地控制TCIA，从 而降低脑梗死的发病率。概述短暂性脑缺血发作是一种多病因的综合征，引发短暂性脑缺 血的
3、危险因素，一般认为与高血压动脉粥样硬化有关，但是其 病因可能由多种因素参与，如心律不齐、房室传导阻滞、心肌 损害等可使脑局部血流量突然减少而发生TCIA，以及颈部动脉 扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫，当转头时 即可引起TCIA发作。关于TCTA的发病机制，目前认为可能与微 栓塞、脑血管痉挛、血流动力学及血液成分异常等因素有关。TCIA好发于3465岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。概述发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等 情况下发病。发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一 般无意识障碍，历时520min，可反复发作，但一般在24h内 完全恢复，无后遗
4、症。短暂性脑缺血发作可自行缓解，治疗着重于预防复发。应调 整血压，改善心功能，保持有效血液循环，纠正血液流变异常 ，避免颈部过度屈伸活动，颈椎病骨质增生压迫或刺激椎动脉 时，可行颈椎融合术或骨刺切除术。根据文献统计，TCIA患者 中约有10%35%最终发生脑梗死，有TCIA反复发作和颈动脉狭 窄70%的患者在2年内约有40%以上发生脑梗死。概述颈内动脉TCIA发展成完全性卒中的时间比椎-基底动脉TCIA要短 。因此要对所有诊断明确的TCIA患者进行防治和定期随访观察 。流行病学我国19861990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为 109.7/10万217/10万，患病率为719/10万74
5、5.6/10万，死亡 率为116/10万141.8/10万。男性发病率高于女性，男女为 1.311.71。文献报道9%35%的脑血管病患者中有TCIA历史，而约1/3的 TCIA患者将发展成完全性脑血管病。也有人甚至认为TCIA迟早 要发展成完全的脑血管病。国内21省农村流行病学调查脑梗死 病例中，11%的患者有过TCIA历史，与美国的一些研究相似。流行病学国内一组关于TCIA患者临床资料报道TCIA患者98例，其中52 例(53%)后来发展成完全性脑血管病，而这52例中的48例(92%) 是脑梗死。病因1.高血压病 高血压是目前公认的脑血管病最重要的、独立的 危险因素。高血压无论发生在任何年
6、龄和任何性别，无论是收 缩期或舒张期血压，还是平均血压的增高，也无论是什么原因 导致的高血压，都是脑血管病的危险因素。大脑是最易受高血 压影响的，对大脑的影响是通过高血压对脑血管损害和压力本 身的作用引起的。(1)血压增高的程度与脑血管病危险的增加呈直接正函数关系 。若舒张压持续12kPa(90mmHg)的人心血管病发病率和死亡率 的危险增加。病因若降低舒张压至1214kPa(90105mmHg)，可使脑血管病的危 险下降35%40%，冠心病事件降低15%20%。干预试验证明 ，当收缩压21.33kPa(160mmHg)时，降压治疗能够降低脑血管 病的发生率。一般认为基础收缩压每升高1.33k
7、Pa(10mmHg)， 舒张压每增加0.66kPa(5mmHg)，脑血管病发病危险分别增高 49%和46%。在过去20余年中，美国公民提高了高血压的治疗和 控制率，使脑血管病病死率下降60%，冠心病病死率下降53%。 这些均证明有效降压可以减少心脑血管病(脑血管病及冠心病) 的患病率。病因(2)高血压所造成的脑血管病的危险与年龄性别的关系：脑血管发病率随年龄增加而上升，我国城乡调查资料表明75 岁以上年龄组发病率为6574岁组的1.6倍，为5564岁组的4 倍，为4554岁组的89倍。为3544岁组的3050倍。脑血 管病的发病、死亡均男性高于女性，西方国家男女之比为 1.351。1985年我
8、国普查结果是男女脑血管病标化发病率之比 为1.271。(3)高血压患者如合并其他心脏疾病时，脑血管病的危险性会 相应增加，如左心室肥厚、眼底动脉异常、心律失常等。病因或在原有心脏病的基础上合并高血压时，如风湿性心脏病、心 肌梗死、心律失常等患者，其脑血管病的危险性也更为增加。(4)脑血管病的发病率与死亡率与高血压的地理分布相一致。 我国脑血管病发病率平均约为130/10万，发病率较高地区为黑 龙江、吉林、辽宁和河北等北方省份，与高血压的发病地区分 布一致，脑血管病发病率以由北向南、从高到低的梯度递降， 并且城市高于农村。2.心脏疾病 心脏疾病是脑血管病第3位的危险因素。病因各种心脏病如风湿性心
9、脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高 血压性心脏病、先天性心脏病，以及可能并发的各种心脏损害 如心房纤维颤动、房室传导阻滞、心功能不全、左心肥厚、细 菌性心内膜炎等，这些因素通过对血流动力学影响及栓子脱落 增加了脑血管病的危险性，特别是缺血性脑血管病的危险。3.糖尿病 临床上反复发作的缺血性脑血管病患者中10%30% 有糖尿病病史。糖尿病患者中脑血管病发生率比没有糖尿病的 人群高10倍左右。病因糖尿病不仅引起微血管病变，也可以引起大血管病变，这些改 变导致动脉粥样硬化和微循环障碍，从而促发缺血性脑血管病 。(1)糖尿病患者由于胰岛素不足或增高引起各种类型的高脂血 症，或者血清脂质水平正常，其运输
10、脂类的脂蛋白异常(如LDL 增高)都可引起和促进动脉粥样硬化的形成，LDL可以通过泡沫 细胞产生，而促进动脉硬化的形成。(2)糖尿病的代谢异常主要是胰岛素的不足和血糖增高所致， 病理表现在特殊的器官出现小动脉硬化。病因主要表现为细胞外的变化糖化蛋白的出现和细胞内的山梨 醇浓度增高，使细胞渗透压升高，细胞功能下降，出现蛋白变 性，眼组织则出现白内障，这些改变均属于细胞内的代谢变化 。4.脑动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化是全身动脉硬化的一部分 ，动脉内膜表面的灰黄色斑块，斑块表层的胶原纤维不断增生 及含有脂质的平滑肌细胞增生，引起动脉管腔狭窄。甚至纤维 斑块深层的细胞发生坏死，形成粥样斑块，粥样斑块
11、表层的纤 维帽坏死，破溃形成溃疡。病因坏死性粥样斑块物质可排入血液而造成栓塞，溃疡处可出血形 成血肿，使小动脉管腔狭窄甚至阻塞，使血液供应发生障碍。 动脉粥样硬化的病因主要有：高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等因 素。动脉粥样硬化的发病机制学说很多，如脂质浸润学说、内 膜损伤学说、受体学说、中层平滑肌细胞增生学说、血流动力 学学说等。多数学者认为动脉粥样硬化的发病机制是复杂的， 是综合性的较长过程。5.血黏度增高 血黏度增高的患者，脑血流相对缓慢，使大脑 相对缺血缺氧，同时血细胞比容，纤维蛋白原、血小板聚集性 增高等，均可使血黏度增加，脑血流量下降，导致微循环障碍 。病因对于老
12、年人极易导致脑缺血发作或脑梗死形成，增加脑血管病 的危险性。6.高脂血症 我国1569岁作过血脂检查的人群中，高脂血症 者占40%。心脑血管疾病主要源于动脉粥样硬化，而80%以上的 动脉粥样硬化由高脂血症造成。高脂血症是导致动脉粥样硬化 的重要因素，过多的脂质沉积于动脉内膜，内膜纤维结缔组织 增生，局限性增厚，形成动脉粥样斑块，斑块增多或增大使管 壁硬化，管腔缩小或闭塞，造成供血部位缺血性损害，最终发 生各器官功能障碍。病因7.吸烟和酗酒等不良生活习惯 (1)吸烟是各种脑血管病，尤其 是缺血性脑血管病的危险因素，并且每天吸烟量和持续时间长 短也与脑血管病发病率成正比。长期吸烟可使血液黏滞度增加
13、 ，血管壁损害，促使脑血管病的发生和发展。吸烟可以导致胆 固醇及三酰甘油水平均升高，高密度脂蛋白降低，这种现象在 同时酗酒者中更为明显。(2)酗酒者的脑血管病发病率是普通人群的45倍，有报道认 为乙醇中毒对促发脑血管病来说，与高血压、糖尿病、吸烟等 有同样的危险性。病因同时酒的热量高，饮酒过度可加重肥胖，过度饮酒可增加癌症 、肝硬化高血压、心肌损害及猝死的危险。但少量饮酒可能使 心脑血管病的危险度下降。8.无症状性颈动脉病变 颈部血管杂音是脑血管病的一个危险 指征，当与高血压同时存在时，脑血管病发病率更高。无症状 性的颈动脉杂音，在45岁以上的人口中约占5%，并且随着年龄 的增长而增多。脑血管
14、病和颈动脉杂音有相关性，杂音的范围 和脑血管病部位有相关性。9.肥胖 肥胖是一种疾病，是一种多见于生活条件较好的人群 中的营养不良性疾病，是由于营养过剩所造成。病因特点是机体脂肪和脂肪组织过多，超过了正常生理需要，并有 害于身体健康。关于肥胖能否作为脑血管病的危险因素，各研 究结果不一致。多数学者认为，肥胖多与高血压、糖尿病、心 脏病等因素有关，它可能通过这些因素起作用，因此可能不是 脑血管病的独立危险因素。肥胖患者不仅有较高的死亡率，而 且有潜伏糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、冠心病等疾病的可 能。10.年龄和性别 高龄和男性是脑血管病的重要的独立危险因素 。脑血管病的发病率和死亡率随年龄增长
15、而增高。病因随着年龄的增长，脑血管病的发病率呈指数增加，且每增加5 岁脑血管病的发病率几乎增长1倍。脑血管病发病率男性高于 女性30%。妇女绝经后的脑血管病的发病率明显高于绝经前。11.家族史 直系亲属中有脑血管病的人患脑血管病的危险性较 大。由于脑血管病患者的家族中高血压、心脏病、糖尿病的患 病率也相对很高，所以遗传因素本身的独立作用尚待进一步研 究。可能是多基因遗传性疾病。12.不良饮食结构 过度进食动物性脂肪，特别是含高胆固醇的 食物，高热量、高钠盐、低钾盐、低钙盐的食物，以及饮食生 活不规律等，容易诱发脂类代谢紊乱，水、电解质紊乱而发生 疾病，如肥胖、高脂血症、高血压等。病因13.其他
16、因素 如血管病变、口服高浓度雌激素类避孕药、气温 寒冷、缺乏锻炼、业余生活单调、血管性头痛、对频发负性事 件的应激、A型行为、精神质内向性格和感染(尤其是颅内感染) 等，均可增加脑血管病的危险性。发病机制短暂性脑缺血发作(TCIA)的病理学基础就在于由于特定的原因 引起脑血管的相对短暂性狭窄，导致了脑的灌注量随之出现暂 时性不足，所供血的脑组织功能也出现了可逆性的功能缺损。 由于没有形成完全的供血阻断及相应的侧支循环存在，所以在 发病因素消失后，这种缺损的脑功能亦随之恢复。其主要机制 如下。1.血流动力学与血液成分异常学说 脑动脉粥样硬化等病因， 可使颈动脉和椎-基底动脉系统闭塞或狭窄，此时，在脑局部供 血只能勉强维持的状态下，如有侧支循环障碍，例如患者突然 发生一过性血压过低，脑血流量减少，而导致TCIA发作，待血 压回升，侧支循环恢复时，临床症状又消失。发病机制由此有人认为血压下降过快和幅度过大是产生脑缺血的原因 之一。但由于脑血循环自动调节作用，血压下降时，脑血流阻 力也下降，故血压下降未必会影响脑血流量，只有在脑
