呼吸衰竭20060314

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1、 呼吸衰竭诊治进展 首都医科大学附属北京朝阳医院 张洪玉 教授定义H 呼吸衰竭是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重 障碍，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留它是一种综合征 H 标准海平面大气压下（760mmHg） (PaO2)6.67kPa(50mmHg)H 注意受年龄因素影响 PaO 2=102-0.33年龄)0.133kPa病 因H呼吸道阻塞性病变 气管支气管的炎症，慢性阻塞性肺疾病（COPD）,阻塞性睡眠呼吸暂停 等均可导致肺泡通气不足，通气与血流比例失调，发生缺O 2和（或）CO 2 潴留 H肺组织病变 肺炎，严重肺结核，弥漫性肺纤维化等，导致有效弥散面积减少，肺内 病理性

2、分流增加，造成机体缺O 2 H肺血管病变 肺栓塞，肺血管炎，弥漫性肺微血栓形成，使通气与血流比例失调，导 致缺O 2 H胸廓与胸膜病变 胸廓外伤，畸形，手术创伤，大量的气胸及胸腔积液等，均可影响胸廓 的运动和肺脏扩张，导致通气不足及吸入气体分布不均，影响换气功能 H神经肌肉疾病 脑血管病变，药物中毒，电击，多发性神经根炎等中枢或周围神经疾病 ，重症肌无力，进行性肌营养不良，呼吸肌疲劳等均可导致通气不足， 发生缺O 2和（或）CO 2潴留呼吸衰竭的分类H 按病程分类 急性 原无呼吸系统疾病, 突然发生，常会危及患者生命 慢性 常在慢性呼吸病的基础上发生了呼吸衰竭 H 按动脉血气改变分类 型 仅有

3、缺O 2而无CO 2 潴留，多见于换气功能障碍 型 缺O 2伴CO 2 潴留，肺泡通气不足 H 按病理生理分类 泵衰竭 由于呼吸驱动不足或呼吸运动受限引起 肺衰竭 由于气道阻塞，肺组织与胸膜病变和肺血管病变所致第一部分 慢性呼吸衰竭H 病因以支气管-肺疾病所致最为常见，如慢性阻塞性肺疾病，重症肺结核，晚期支气管哮喘，间质性肺疾病，重症肌无力和呼吸肌疲劳等发 病 机 制H 肺泡通气不足 导致缺O 2和CO 2潴留。从PaCO 2方程式可以看出它与肺泡 通气的关系：VCO2PaCO 20.863VA VCO2为每分钟CO2产生量，VA为每分钟肺泡通气量，0.863为换算系数若 VCO2是常数，VA

4、与PaCO 2呈反比关系 H 通气血流（VQ）比例失调 正常人通气为4Lmin；肺血流量为5Lmin，其比例为 0.8。VQ0.8表明病变部位通气正常而缺少血流，称 为“无效腔通气”或“死腔通气”；VQ0.8表明血流 正常，而通气不足，形成“分流效应”发 病 机 制H 肺内动-静脉分流增加 正常情况下肺内右至左分流仅占5%，称为生理性 分流。分流量30%，吸氧也不能明显提高PaO2H 弥散功能障碍 正常呼吸膜厚度0.7m 使用弥散公式表示：dA（P1P2）D（弥散量）= T 1.呼吸膜面积（A）；2.呼吸膜厚度（T）；3.气体的弥散系数（d）.肺 泡与毛细血管内气体的分压差（P1P2）发 病

5、机 制H 氧耗量增加 正常人氧耗量为250ml/min（氧供：氧需=4：1 ） 氧供需比例失调，氧分压下降H 呼吸肌疲劳 营养不良 膈肌菲薄病 理 生 理主要表现为缺O2和CO2潴留及酸中毒对机体的损害H 对中枢神经的影响 对缺O2敏感，突然中断供O2 20秒即可出现抽搐昏迷。如果逐 渐缺O2，轻度表现为注意力不集中，定向力障碍；当PaO2低 于30mmHg时，可出现神智丧失 轻度CO2增加表现为失眠，兴奋，烦躁不安。大于10.7Kpa（ 80mmHg）时，皮质下层受到抑制，患者可由嗜睡转入昏迷， 称为CO2麻醉 缺O2和CO2潴留均可使脑血管扩张，血流阻力减少，血流量 增加。严重的缺O2和C

6、O2潴留可增加脑血管通透性，造成脑 细胞间质和脑细胞内水肿病 理 生 理H 对心脏，循环的影响 缺O2和CO2潴留均可使肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，导致 肺动脉高压和右心负荷加重，最终形成慢性肺原性心脏病H 对呼吸的影响 当氧浓度降至16%，PaO28.0 kPa 时，通气开始增加。如吸 入5%的CO2,可使通气量增加34倍。但吸入CO2浓度12%时 ，通气量不再增加，呼吸中枢处于抑制状态病 理 生 理H 对肝、肾和血液系统的影响 缺O2可直接或间接损害肝细胞，使ALT上升，但随着缺O2 的纠正，肝功能可逐渐恢复正常 当PaO25.3kPa（40mmHg）时，肾血流量减少，肾功能 受到抑制

7、组织氧分压降低可促使红细胞生成素产生增加，引起继 发性红细胞增多，增加了血液粘稠度，当红细胞容积 55%时，可明显加重肺循环阻力，加重右心负担病 理 生 理H 对酸碱平衡和电解质的影响 严重缺O2可抑制细胞能量代谢的中间过程，这不但降 低能量产生的效率，而且产生了大量的乳酸和有机磷 积蓄，引起代谢性酸中毒另外根据Henderson-Hassalbach(简称HH公式) pH=pK+log HCO-3 0.03.PaCO2 从以上公式可以看出，pH值的变化取决于HCO-3H2CO3比值，HCO-3靠肾脏调节通常需要13天，H2CO-3靠肺脏 调节通常需要数小时，由于肾脏与肺脏分别对HCO-3 H

8、2CO3调节时相不相同，故使两者比例易发生失调，如 在急性呼衰时CO2潴留短时间升高可使pH迅速下降病理生理F酸血症对机体可产生四大危害 使心肌收缩力下降，发生心力衰竭时难于纠正 心肌室颤阈下降，易引起心室纤颤 外周血管对心血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正 支气管对支气管解痉药物的敏感性降低，气道痉挛不易解除，不利于CO2从体内排出病理生理F碱中毒对机体的危害氧解离曲线左移，使血红蛋白在组织内 不易释放氧，故加重组织缺氧临 床 表 现H 呼吸困难 呼吸费力，呼气延长，浅而快的呼吸或不规 则呼吸，并发肺性脑病时可出现浅慢或潮式呼吸，严重者可有间歇及抽泣样呼吸 H 发绀 是缺02的典型

9、表现H 精神神经症状 急性较慢性明显急性：精神错乱，狂燥，昏迷，抽搐 慢性：表情淡漠，反应迟钝及定向力障碍临 床 表 现H 循环系统症状 外周浅表静脉充盈，皮肤温暖多汗， 眼部球结膜水肿，心率增快，脉搏洪大有力。慢性缺 O2和CO2潴留可导致肺循环阻力增加，右心室后负荷加 重，伴有右心衰竭和大循环淤血的体征H 消化道和泌尿系统症状 严重的呼衰可影响肝、肾功 能。患者可出现ALT和BUN的增高，由于缺O2和CO2潴留 导致的酸中毒可引起胃肠道粘膜充血水肿，糜烂渗血 或应激性溃疡诊断与鉴别诊断H 根据患者的基础病病史，临床表现，结合体征 ，动脉血气分析检查的结果，可确定诊断H 当呼衰伴有精神神经症

10、状时，应与脑血管意外 ，严重的电解质紊乱和感染中毒性脑病等相鉴 别治 疗呼衰的处理原则 保持呼吸道通畅，改善和纠正缺 O2和CO2潴留，纠正酸碱和电解质紊乱，防治多器官功 能损害；治疗基础疾病及诱因。 v 建立通畅气道 改善通气功能 保持呼吸道通畅，清理 口腔，防止胃内返流物返入气管，翻身拍背，湿化痰 液。伴有支气管痉挛者，可使用2受体激动剂、胆碱 能受体阻断剂、茶碱等，必要时可口服泼尼松龙30 40mg日，连续1014天，也可静脉应用。严重排痰 困难者，及时考虑用纤维支气管镜吸痰。治 疗v 氧疗 根据氧浓度（FiO2）可将氧疗分成两类 非控制性吸氧 多用于无通气功能障碍者。一般可吸 入较高浓

11、度的氧（35%50%），甚至高浓度氧（50% ），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上但要注意防止氧中毒。 控制性氧疗 严格控制FiO2，原则上应低浓度（35% ）持续吸氧。慢性呼衰缓解期长期家庭氧疗（LTOT） 对具有慢性呼衰的患者可提高生存率。指征：PaO2 55 mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）88%，有或没 有高碳酸血症；PaO25570 mmHg，或SaO289%，并 有肺动脉高压，心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细 胞比积55%）治 疗v 增加通气量，纠正CO2潴留 合理使用呼吸兴奋剂 因临床上其疗效不一，应权衡 利弊。常用的呼吸兴奋剂尼可刹米(可拉明)，洛贝林 ，

12、多沙普伦(doxapram)，阿米三嗪( alitrine)等 机械通气的应用 当经上述综合治疗措施后，呼衰仍 不缓解或有病情进一步加重，应尽早施行机械通气无创通气 常用于感染不很严重，气道分泌物较少， 而呼吸肌疲劳问题较为突出的患者有创通气 常用于感染严重，气道分泌物多且伴清除 障碍，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障碍，伴多器官功 能不全及无创通气失败者治 疗v机械通气模式 常用的3 种通气模式包括 辅助-控制通气(A-CMV)，压力支持通气 (PSV)或同步间歇强制通气(SIMV)与PSV联 合模式（SIMVPSV)，其作用为保证潮气 量供给，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳v常见并发症 气压伤，低

13、血压，休克，医 院内感染，通气不足，胃肠过度充气等治 疗v 纠正酸碱平衡和电解质紊乱呼酸 纠正呼酸主要立足于改善肺泡通气，降低PaCO2，一般不给 予碱性药物，如果PH7.2时，考虑短时间内不能改善气道阻塞并 合并有代谢性酸中毒（代酸）时，可慎重给予碱性药物。呼酸并代酸 由于低氧血症，心排血量下降和周围循环障碍，肾 功能障碍使酸性代谢产物排出减少，导致代酸。治疗主要针对改 善肺泡通气，严重代酸可给予适量补碱，按以下方式：补充 5%NaCO-3正常HCO-3（mmolL）测得HCO-3 （mmolL） 0.5体重（kg），使PH升至7.25左右即可。呼酸并代碱 在慢性呼酸的治疗过程中，由于机械通

14、气以及碱剂 、利尿剂和激素的不恰当应用导致代碱。代碱对机体的危害极大 ，应积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸。治 疗v抗感染治疗 抗感染治疗在慢性呼衰患者急性加重期治疗中占 有重要地位。如患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰 量增加及脓性痰时，或出现发热，白细胞增高， 肺内出现新的阴影，应根据当地常见病原菌类型 及药物敏感情况选用抗生素。临床上常使用的抗 生素的种类为内酰胺类，大环内酯类，氟喹 诺酮类，糖肽类等治 疗CAP主要以经验治疗为主于2003年12月调查我国7座城市12家教 学医院共665例患者，非典型致病原检 测610例，结果显示： 入选病例病原体检出率53.11%，其中单独细 菌感染为20.65%，单独非典型病原体感染为 20.98%，混合感染为11.48% 肺炎支原体是最常见的病原体，其次为肺炎 链球菌，流感嗜血杆菌治 疗常见病原体 病原体 株数(%)肺炎支原体 126(20.66) 肺炎链球菌 63(10.33) 流感嗜血杆菌 56(9.18) 肺炎衣原体 40(6.56) 肺炎克雷白杆菌 37(6.07) 嗜肺军团菌 31(5.08) 金黄色葡萄球菌 23(3.77) 大肠杆菌