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1、 儿童发热出疹性疾病 的诊断与治疗桃江县人民医院儿科二病区 夏毅虹概述发热出疹性疾病 （Rash and Fever Illness，RFIs） 是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病 病因v感染性:病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手 足口病)细菌感染:猩红热、败血症其他感染：念珠菌皮炎、先天梅毒等v非感染性:风湿性疾病：川崎病、幼年特发性关节炎红斑狼疮、皮肌炎、风湿热等过敏性疾病：药物疹、湿疹、丘疹性寻麻疹等其他：朗格罕组织细胞增生症、维生素A缺乏症等皮疹对RFIs(发热出疹性疾病)诊断有 重要价值根据皮疹形态、部位、出现时间(前驱期）及与 发热的关系可对疾病作出诊断 但相
2、同的皮疹可出现在不同的疾病，而一种疾 病可出现不同的皮疹常见皮疹类型v斑疹：(macule)真皮内血管扩张v红斑(plaque) 直径3-4cmv丘疹（papule）表皮或真皮浅层增厚或细胞浸润v斑丘疹v水疱疹脓疱疹 炎性丘疹丘疱疹v荨麻疹（urticaria）以风团为特征的血管反应性皮肤病v当然还有很多皮疹，如：结节、溃疡等v紫癜 红细胞血管外渗至皮内或皮下，不属于皮疹，但需 与皮疹鉴别斑丘疹丘疱疹儿童常见发热出疹性疾病v麻疹v风疹v幼儿急疹v猩红热v水痘v肠道病毒感染(手足口病)v川崎病麻 疹(measles)麻疹是一种以发热、呼吸道卡他症状 和出疹为主要临床表现，传染性强 且能通过人工免
3、疫预防的急性病毒 性传染病 发病特征v发病以散发为主，散发和局部暴发并存v全年均有病例发生，36月为高峰v发病年龄仍以15岁以下儿童为主，但小于8月 龄和15岁以上病例的比例在逐年上升，但每 个地区情况不同临床表现1.潜伏期 10-12 （6-18）天2.前驱期 2- 4(1-8) 天v高热v咳嗽，鼻炎，结膜炎v柯氏斑（Koplik氏斑，口腔粘膜斑）初起时在第一臼齿对面的两侧颊粘膜上，该处粘膜 充血，有0.11.0mm大小的白色小点，周围有毛 细血管扩张所引起的红晕，有时彼此融合，使斑 点增大，弥散整个颊粘膜似鹅口疮。多数病人在出疹后12d内即完全消失 1. 口腔粘膜斑3.出疹期:v皮疹前驱期
4、2-4 天开始出现。出疹顺序：首先在耳后发际、前额、面、颈、躯干 、四肢，最后达手掌足底，25d达高峰。 初为细小淡红色斑丘疹，散在分布，随即增多，呈 鲜红色，以后融合成暗红色，疹间皮肤正常。 皮疹出齐达高峰时，全身毒血症症状加重，体温升 高可至40(故麻疹为热疹)。持续 5-6 天。4.恢复期:v出疹3-5天达高峰后皮疹随之消退消退次序与出疹次序相同，一般在退热 后23d内全部退去，遗留浅褐色斑痕 ，再经12周开始完全消失。退疹时原 皮疹部位有糠麸状细小脱屑。麻疹皮疹实验室检查v血常规：白细胞总数减少，淋巴细胞和中性粒细胞都减 少。v多核巨细胞检查v血清学检查：特异性IgM抗体v病原学检查：
5、病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测 诊断标准v临床症状v流行病学史v实验室诊断治疗v隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔 离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离 期至出疹后10天。 v一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天； 保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保 持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰 富的食物。补充维生素A 2040万单位，每日1次口服，连 服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。v对症处理： 退热；镇静；止咳v抗生素： 并发症治疗v肺炎：及时进行病原学检查，根据药敏结果选择12种适 当的抗生素静脉给药。v喉炎 增加室
6、内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉 梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时 供氧，3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。v心肌炎：使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖 水稀释为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠 100250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用 毛花苷丙10ug/kg.次，46小时可重复1次，第1天可重复 23次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有 循环衰竭者按休克处理。v麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉， 降低颅高压等。麻疹并重症肺炎v麻疹并重症肺炎为主要死亡原因。v儿童麻疹并重症肺炎
7、死亡的相关危险因素有 ：营养不良、近期反复呼吸道感染、原有恶 性疾病长期使用免疫抑制药物麻疹并重症肺炎v麻疹并重症肺炎患儿的病原体主要为革兰氏 阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌，占检出菌 株的2581%。v病原菌对亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他 唑巴坦及万古霉素、阿米卡星、庆大霉素和 喹诺酮类均有很高或较高敏感率，而对其他 青霉素类抗生素甚至对第一代、第二代、第 三代头孢菌素类均有较高的耐药率。麻疹并重症肺炎v麻疹并重症肺炎病原体以多重耐药菌和特殊病原体 多，强调重症肺炎初始治疗应用抗菌药物降阶梯治 疗策略 。v即在最初病原体未明的情况下，根据病原流行病学 资料，当地实际的病原学分布和敏感性结果
8、，结合 患者的临床情况，尽早开始使用强力广谱抗菌药物 经验治疗，即“有针对性全面覆盖推测病原菌的方针 ”或称为“猛击策略”（hitting hard）；一旦获得可靠 的细菌培养和药敏结果，及时更换有针对性窄谱抗 菌药物。v目的是以防病情迅速恶化，逆转感染的进程，减少 细菌耐药，改善患者的预后。 风疹(rubella)v由风疹病毒引起的急性传染病，以发热、斑 丘疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大为特征 ，一般并发症少，预后好。v孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿 感染，造成发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 。临床表现1.潜伏期 一般为为23周2.前驱期 1-2天v发热，轻至中度v咳嗽，鼻炎，结膜炎，
9、相对麻疹要轻v咽部附近见玫瑰色或出血性疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大 3.出疹期皮疹前驱期1-2天开始出现。出疹顺序：从面、颈、躯干波及四肢，手掌足底大都无疹，1d达高峰。 初为细小淡红色斑丘疹，分布均匀，有时与猩红热皮疹难区分，疹间有 正常皮肤。 4.恢复期皮疹一般在14d内退去，无脱屑或有细小脱屑。1. 风疹图片风疹与麻疹的鉴别1、前驱期短，发热及上呼吸道症状轻； 2、无麻疹粘膜斑，皮疹出现快，消退亦快； 3、出疹前即有耳后、枕后、颈部淋巴结明显肿 大，并一直持续到病愈； 4、退疹后无色素沉着或细糠麸样脱屑 5、并发症少，预后好。 6、学龄前或学龄儿为主，6个月以下很少发病 。幼儿急诊v幼
10、儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹 为特点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（ HHA）6、7型。以HHA-6为主。v典型临床表现：1）发热15天，体温可达 39C或更高；2）热退后出疹，为红色斑丘疹 ，以面部和躯干多，持续34天；3）一般情 况较好。v并发症少，预后好。HHA-6v幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特 点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（HHA）6、7 型。以HHA-6为主。v典型临床表现：1）发热15天，体温可达39C或 更高；2）热退后出疹，为红色斑丘疹，以面部 和躯干多，持续34天；3）一般情况较好。v并发症少，预后好。幼儿急诊与麻疹鉴别v1.出疹期热退v2.呼吸道、卡他
11、症状轻v3.皮疹出现快,消退亦快；且退疹后无色素沉 着或细糠麸样脱屑v4.一般情况好,并发症少，预后好。猩红热vA组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染 病v临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红 色皮疹、疹后脱屑v病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症v链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、 猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮 疹）临床表现v潜伏期：2-3天（1-7天）v特征性表现：三主症发热中毒症状咽峡炎全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑临床表现v皮疹：出疹时间：发热第2天开始发疹出疹顺序：耳后、颈、上胸部 24小时内蔓及全身典型皮疹：弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大 小的丘疹粟粒疹：
12、带有白色脓头，不易破溃线状疹（Pastia线）：皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦出血出血性皮疹：严重病例口周苍白圈：颜面部充血，无皮疹，口周充血不明显临床表现v皮疹：48小时达高峰退疹顺序：依出疹顺序消退 退疹时间：2-3天内退尽，重者可持续1周疹退后皮肤脱屑：皮疹越多越密脱屑越明显，片 状脱皮v草莓舌：发疹同时舌乳头肿胀，初期被百苔 ，杨梅舌： 2-3天后舌苔脱落，称杨梅舌v自然病程约1周实验室检查v血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在 80%以上v尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型v细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养 有型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊 断治疗v病原治疗：早期治疗可缩短病程
13、，减少并发 症。首选药物：青霉素疗程：10天。用药24小时后可退热青霉素过敏者可选用红霉素、阿奇霉素、第一、 二代头孢菌素，疗程10天。v并发症治疗：对变态反应性并发症也要抗生 素病原治疗水痘v病原体为水痘带状疱疹病毒（varicella- zoster virus,VZV），即人类疱疹病毒3型。v水痘90%或以上为显性感染。流行病学史v（一）传染源 水痘患者为主要传染源，自水 痘出疹前12天至结痂后7天时，均有传染性 。易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水 痘，但少见。 v（二）传播途径 主要通过飞沫和直接接触传 播。在近距离、短时间内也可通过健康人间 接传播。 流行病学史v（三）易感人群
14、普遍易感。但学龄前儿童发 病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体 ，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。 病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 v（四）流行特征 全年均可发生，冬春季多见 。本病传染性很强，易感者接触患者后约90% 发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引 起流行。 临床表现v、典型水痘 潜伏期：2周前驱期：1天，表现发热、全身不适， 食欲不振等。 临床表现v、典型水痘形态：红色斑丘疹椭圆型水滴样小水泡，周围红晕 水疱内容物变浑浊，水疱易破溃结痂。皮疹陆续分批出现：病后35天内，瘙痒感较明显。皮疹脱痂后：一般不留瘢痕。黏膜皮疹：口腔、结膜、生殖器等处，浅溃疡。水痘皮疹的特征：（
15、）部位：躯干部面部四肢，呈向心性分布。 （）皮疹演变过程：快慢不一，故同一时间内可见上述形 态皮疹同时存在。临床表现v、重症水痘发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病；免疫功能受损病儿。表现：高热，出疹1周后体温40410c，全身中毒症状皮疹融合，形成大疱型疱疹，或出血 性皮疹，呈离心性分布常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜临床表现v3、先天性水痘:v母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。 （）、若在妊娠的头4个月，则可能发生先天性水痘综合征。表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等。（）、在产前4天以内，新生儿常于出生后45天发病，易形成播散性水痘，病死率
16、25%30%。（）、新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 治疗和处理v本病无特效治疗，主要是对症处理至预防皮 肤继发感染，保持清洁避免瘙痒。患者不能 上学。大量喝水，休息。 v局部或全身使用止痒镇静剂；疱疹破溃或继 发感染时局部可涂1%甲紫溶液，未破溃者可 用炉甘石洗剂涂抹。v不要压挤水痘，否則结痂后会留下小点，持 续23年。水痘可完全痊癒，不会留下疤痕 。 治疗和处理v按規定剂量服用止痛药物，禁用阿斯匹林的退热药! 因有增加并发症瑞氏综合征的危险；v避免接触孕妇和身体太弱的人。v合并细菌感染时使用抗生素；可口服清热解毒的中 药如板兰根冲剂；禁用激素，如水痘前已长期使用 激素的患儿，应尽快减为生理剂量或停止使用，待 水痘愈合后再恢复原剂量；病情严重者可以使用抗 病毒药物无环鸟苷治疗。v患儿发热时应卧床休息，多喝水，吃容易消 化的食物，勤换内衣，保持皮肤清洁，但不 宜洗浴，由于皮肤瘙痒，为防止小儿抓破疱 疹引起继细菌感
