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1、血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis常州市中医院 陈岱是各种血液净化技术得以成功的必要条件 之一，是病人的生命线。随着各种透析技 术的进步，病人存活时间越来越长，老年 病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代 谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题 住院的比例也越来越高，美国已高达72%， 每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经 成为血液净化技术中的一个难点、热点。血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 维持性血液透析病人的生命 线-No access, No hemodialysis 直接影响病人的透析质量
2、 目前尚无最理想的血管通路 目前透析病人住院的最常见 原因血液透析用血管通路 理想的血管通路应具备的条件1 血流量能达到足够的有效血流量2 与治疗设备的连接与分离操作简便3 能重复使用4 对病人循环系统的负担轻5 不易发生栓塞、感染、出血等并发症 血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价急性血管通路（临时性血管通路） 慢性血管通路（永久性血管通路）血管通路的选择急性血管通路一适应症 1 急性肾衰的血液透析 2 慢性肾衰但无永久性血管通路 3 其他临时性血液净化措施一类型1 动静脉外瘘 2 留置导管 3 直接穿刺动静脉外瘘1960年 Scribner和Quinton首 创，称A-V Shu
3、nt一制作方法桡动脉头静脉 胫动脉大隐静脉 切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎 远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。 二使用时注意事项 看、听、无菌操作 一并发症及处理 1 凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防 2 出血原因：脱开、破裂处理：重新手术或更换 3 感染留置导管单腔、双腔 动脉、静脉股静脉、锁骨下、颈静脉 静脉双腔导管（venous dual-lumen catheters） 最常用的急性血管通路适应症：急性肾功能不全的透析治疗慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析血液灌流和血浆置换CRRT禁忌症严重的出血倾向
4、严重的高血压病人不能配合 K/DOQI指南少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插 管可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导 管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连 接处有条件应行超声引导置管术股静脉最少要达到19cm以减少再循环可通过导丝更换无感染的失功能导管存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管置管方法颈内静脉锁骨下静脉股静脉血液透析用临时血管通路 颈内静脉插管最常用的中心静脉置管保留时间：72小时至三周优点：不影响患者活动，可重复使用很少发生严重并发症导管感染机会少缺点：操作相对较复杂，须平卧，
5、端坐体 位的病人不适合 血液透析用临时血管通路 股静脉插管保留时间：通常23天，最长可达两周优点：操作简便，安全可靠，血流充分适用于绝对卧床，不能搬动的抢救的病人缺点：导管不易固定，易感染，病人活动 不便 血液透析用临时血管通路 锁骨下静脉插管保留时间：数周至数月优点：穿刺部位易固定，不易感染，病 人活动不受限缺点：技术要求高，并发症多（气胸、血胸，中心静脉狭窄）血液透析用临时血管通路 选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路 的血管 K/DOQI指南：对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉 ，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避 免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢
6、性肾脏 病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得 不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点ESRD病人，Scr3mg/dl后，应应当避免在肢体的静脉穿 刺和插管操作对对于所有的慢性肾肾衰竭病人都应应当避免锁锁骨下插管， 因为为有可能引起中心静脉狭窄血液透析用临时血管通路 插管部位选择1st ：右侧颈内静脉2nd ：左侧颈内静脉3rd ： 股静脉4th ： 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10%锁骨下静脉40-50%血液透析用临时血管通路 B超引导下中心静脉置管优点：成功率高，可克服血管变异带来 的穿刺失败，并发症少缺点：需要B超设备，操作相对复杂目前推荐使用B超做中心静脉置管并发症
7、早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔晚期：感染 栓塞 中心静脉 狭窄 穿孔 血液透析用临时血管通路 感染并发症血透患者最主要和最常见的并发症之一 ，仅次于心血管并发症死亡率为1538%血管通路相关的感染占血透病人所有菌 血症的4873%因此，血管通路感染是造成血液透析患 者感染的最主要因素血液透析用临时血管通路 发生率股静脉临时导管1周 菌血症10%锁骨下及颈内静脉3周 菌血症8%2个月 50%内瘘 2.06/1000次透析永久置管 8.3/1000次透析临时临时 置管 16.75/1000次透析血液透析用临时血管通路 诊断和处理出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌物局
8、部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗 生素23周管腔内感染寒颤，发热，与透析相关拔除导管，抗生素3 周抗生素封管护理严格消毒，特别是管内的 感染预防，是影响管路寿命的 主要因素正确抗凝，纯肝素抗凝， 量要适当局部护理，每次透析后要 换药，观察缝线 导管的护理和使用（K/DOQI）只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导 管的护理和使用每次透析都应注意导管出口有无感染迹象每次透析都应对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖接通透析时要严格无菌操作 导管使用的注意事项（K/DOQI）1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再使用2 管腔应当保证无菌3
9、管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术 口罩或面罩6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩 ESRD nurse plays a central role in hemodialysis access maintenance血液透析用临时血管通路 导管功能不良在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流 量来达到充分的透析（K/DOQI）Hilleman BFR400ml/min的血流 量 2 静脉回路不引起静脉高压 3 有足够长度，以便连接血 管 4 病人感到舒适长期留置导管 20世纪
10、80年代问世 临时-永久-半永久带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管（带涤纶套隧道导管）中心静脉长期插管Vascath Permcath Tesio长期留置导管 优点 K/DOQI指南 适用于任何病人 可以在多部位留置 不需要成熟时间 不需要穿刺 对血流动力学没有影响 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，插管后可立即使用 容易纠正血栓形成的并发症长期留置导管 缺点 K/DOQI指南 由于感染和血栓形成导致的高发病率 穿刺部位静脉的狭窄或梗阻 外表不美观也不舒适 比其它（永久）血管通路使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间 长期留置导管 适应症 长久瘘管尚
11、处于成熟期而急需血透的患者 肾移植前过渡期的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭不能耐受内瘘的患者长期留置导管 置管方法部位颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉颈外静脉 腰-下腔静脉方法直视下插管 撕脱鞘方式长期留置导管更换的指征 导管功能不良不能纠正 导管相关感染保守治疗无效 导管自身损伤 导管意外脱落出现上述情况，病人仍无法建立其他血 管通路，应重新更换长期留置导管I hate it but I cant leave it动静脉内瘘最常用，3年55-82% 方式动静脉直接吻合钛轮钉吻合
12、血管通路的建立时机 1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内 瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏 病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析 、肾移植等。（观点） 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个 月后再开始使用。（观点） 3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内 瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点） 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应 当在使用时才置入。（证据/观点）手术方法端-端 端-侧 侧-侧切口腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝 瘘）前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉
13、上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或 贵要静脉小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉并发症栓塞 1 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良 ，瘘管扭曲 2 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化 3 瘘管过早使用 4 全身因素：高凝、低血容量，低血压 5 药物：促红素感染心衰 回心血量增加移植血管合成材料 尸体动脉血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 动静脉内瘘和移植物内瘘功能的监测物理检查静态静脉压动态静脉压尿素再循环超声多普勒血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 物理检查动态观察震颤和杂音变化动态观察拔针后出血时间的变化透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察 动静压的变化血管通路的使用和维护血管通路的使用和
14、维护 静态静脉压透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血管路， 30秒后读取静脉压值管路内压力=静态静脉压+压力补偿值（3.6+0.35H）管路内压力/平均动脉压0.5，提示有狭窄 动态静脉压透析开始后2-5分钟，血流速稳定不变时读取静脉压值多次顺序监测，透析各参数均应一致 再循环（重复循环）经过透析器的血液部分重新 经过透析器，可降低透析效率内瘘5%双腔导管10 40 %基于尿素的再循环测定 透析开始后30分钟，关闭超滤，执行如下步骤： 1采动脉端（A）和静脉端(V)血液； 2采血后立即降低血流速到120ml/min； 3减慢血流速后10秒钟关闭血泵； 4立即夹闭采集标本处上方的动脉端； 5
15、从动脉端采血，代表体循环动脉血(S)； 6解除夹闭，开始透析； 7计算再循环，公式如下：再循环（%）=（S-A）/(S-V)100 8. 再循环10%，有意义血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 超声多普勒 超声稀释法 磁共振血管成像 数字减影血管造影血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 狭窄的处理(K/DOQI)经皮血管成形术（PTA）半年50%可用外科手术一年50%可用3个月内2次以上的PTA 放置支架PTA失败，不能行外科手术 血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 内瘘堵塞瘘管内血栓形成是主要原因原因低血压/低血容量，压迫，高凝/高粘血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄表现杂音和震颤消失超声可见血流信号中断，管腔内可 见血栓形成血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 血管堵塞的处理药物溶栓气囊导管取栓外科手术取栓外科手术搭桥重新造瘘血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 内瘘感染 (K/DOQI)自体动静脉内瘘按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素6周如果有脓栓，切除内瘘移植物内瘘根据培养结果选择抗生素，并切除感染段移植物，或全部切除血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护 动脉瘤形成多为假性动脉瘤原因过早使用内瘘反复定点穿刺
