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1、脊柱、脊髓损伤 目的和要求1.掌握胸腰椎骨折的临床表现 、急救处理及治疗原则2.熟悉脊柱骨折的治疗原则3.了解胸腰椎骨折的分类第45章 脊柱、脊髓损伤 重点和难点1.重点：胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则2.难点：脊髓损伤的病理、临床表现及诊断第45章 脊柱、脊髓损伤第一节 脊柱骨折 Spine Fracture第45章 脊柱、脊髓损伤 脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。 第45章 脊柱、脊髓损伤 三柱学说（
2、three column）Louis(1977) Denis(1983)第45章 脊柱、脊髓损伤脊柱骨折分类颈椎骨折分类胸腰椎骨折分类一二第45章 脊柱、脊髓损伤v1.屈曲型损伤(1) 压缩型骨折：较为多见(2) 骨折-脱位（一） 颈椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤v 2.垂直压缩型损伤 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓双侧骨折(2)爆裂型骨折四肢瘫痪发生率可高达80%（一） 颈椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤（一） 颈椎骨折分类v3.过伸损伤(1)无骨折-脱位的过伸损伤(2)枢椎椎弓骨折第45章 脊柱、脊髓损伤v4. 齿状突骨折型，齿状突尖端撕脱骨折 型，齿状突基部、枢
3、椎体上方横形骨折 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧第45章 脊柱、脊髓损伤（一） 颈椎骨折分类v1.Denis依据骨折的稳定性将其分为：(1) 稳定性骨折 stable fractures(2) 不稳定性骨折 unstable fractures（二）胸腰椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤稳定性骨折不稳定性骨折 轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。 单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折 三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；累及前、 中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。第45章 脊柱、脊髓损伤v2.依据骨折形态
4、分类(1)压缩骨折椎体前方受压缩楔形变（二）胸腰椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤v2.依据骨折形态分类(2)爆裂骨折椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位（二）胸腰椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤v2.依据骨折形态分类(3)Chance骨折（二）胸腰椎骨折分类Chance骨折示意图第45章 脊柱、脊髓损伤v2.依据骨折形态分类(4)骨折-脱位（二）胸腰椎骨折分类第45章 脊柱、脊髓损伤v1、病史（1）严重外伤病史（2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别）（3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤脊柱骨折临床表现第45章 脊柱、脊髓损伤v2、体征（物理检查）
5、 脊柱骨折临床表现压痛 畸形 肌力 体位 反射 感觉 能否站立行走、 是强迫体位或是 自由体位 必须用手指从上至下逐 个按压或叩击棘突，如 发现位于中线部位 的局部肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤 胸腰段脊柱骨折常可看见或扪到后凸畸形 第45章 脊柱、脊髓损伤v2、体征（物理检查） 压痛 畸形 肌力 体位 反射 感觉 分为6级，即05级认真检查躯干和四肢的 痛觉、触觉、温度觉， 并注明是 “正常、减退、 消失或过敏” 注意会阴部感觉膝、踝反射；病理反 射；肛门括约肌反射 和球海绵体反射第45章 脊柱、脊髓损伤v影像学检查X线片CTMRI 其他第45章 脊柱、脊髓损伤第45章 脊柱、
6、脊髓损伤v诊断脊柱骨折诊断1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍2.注意多发伤3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位 、CT检查、MRI 第45章 脊柱、脊髓损伤v平板法 v搬运手法 滚动法 平托法急救搬运第45章 脊柱、脊髓损伤脊柱骨折不正确搬运法X第45章 脊柱、脊髓损伤脊柱骨折治疗颈椎损伤胸腰椎损伤一二第45章 脊柱、脊髓损伤v颈椎损伤的治疗 A B C D E（一）颈椎损伤BreathingCirculationDisabilityExposureAirway第45章 脊柱、脊髓损伤v颈椎损伤的治疗保护头颈保护头颈轻微牵引轻微牵引缓慢移动缓慢移
7、动暂时固定暂时固定第45章 脊柱、脊髓损伤v稳定性 方先之法 手术台法 高低桌法 Danis悬吊复位法 Watson-Jones三桌法（二）胸腰椎损伤第45章 脊柱、脊髓损伤v不稳定性 过伸训练（2W后） 第45章 脊柱、脊髓损伤v不稳定性 节段性脊柱固定（Segmental spinal fixation） 后路前路第45章 脊柱、脊髓损伤第45章 脊柱、脊髓损伤第二节 脊髓损伤 spinal cord injury第45章 脊柱、脊髓损伤 脊髓损伤(spinal cord injury)是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤第45章
8、脊柱、脊髓损伤截瘫四肢瘫痪 胸腰段损 伤使下肢 的感觉与 运动产生 障碍 颈段脊髓 损伤后， 双上肢神 经功能障 碍 第45章 脊柱、脊髓损伤病理生理1.脊髓震荡3.完全性脊髓损伤 2.不完全性脊髓损伤 临床表现第45章 脊柱、脊髓损伤临床表现脊髓震荡不完全性脊髓损伤损伤平面以下保留某些感 觉和运动功能，为不完全 性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯 性损害 脊髓圆锥损伤马尾神经损伤1）前脊髓综合征 2）后脊髓综合征 3）脊髓中央管周围综合征 4）脊髓半切综合征 第45章 脊柱、脊髓损伤脊髓损伤程度评估 级别功能 A完全瘫痪 B感觉功能不完全丧失，无运动功能 C感觉功能不完全丧失，有非功
9、能性运动 D感觉功能不完全丧失，有功能性运动 E感觉、运动功能正常国际Frankel分级 第45章 脊柱、脊髓损伤A完全性损伤,在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留B不完全性损伤,在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感 觉功能但无运动功能 C不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面 以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级 D不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面 以下至少一半的关键肌肌力大于3级 E正常，感觉和运动功能正常美国脊髓损伤协会(ASIA) 脊髓损伤残损分级第45章 脊柱、脊髓损伤脊髓损伤程度鉴别表不完性完全性足趾自主运动有无感觉障碍可保留部分感觉完全丧失鞍区感觉
10、有无括约肌功能部分存在完全丧失脊髓休克短、不超过一周多在3W以上反射障碍不对称、不完全完全、对称肛门反射有无球海绵体反射有无病理反射可有可无多有运动障碍不完全不对称完全对称第45章 脊柱、脊髓损伤影像学检查MRIX线、CT为脊髓损伤最常规 的影像学检查手段， 可发现损伤部位的脊 柱骨折或脱位 能观察到脊髓损 害变化 第45章 脊柱、脊髓损伤电生理检查体感诱发电位检查 (somatosensory evokedpotential, SEP) 和运动诱发电位检查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能状况第45章 脊柱、脊髓损伤脊髓损伤并发症第45章 脊柱、脊
11、髓损伤脊髓损伤治疗原则局部治疗及时清除神经传递毒性及时清除神经传递毒性 物质物质及时解除脊髓压迫及时解除脊髓压迫及时恢复脊柱的完整性及时恢复脊柱的完整性 和稳定性和稳定性第45章 脊柱、脊髓损伤支持 营养神经营养药减轻脊髓水肿、 缺血、缺氧、 改善微循环 脱水、激素（大 剂量冲击疗法）、高 压氧、血管扩张药全身治疗抗感染治疗第45章 脊柱、脊髓损伤药物治疗高压氧治疗其他伤后6小时内是关键时期1.非手术治疗甲泼尼龙冲击疗法 自由基清除剂 改善微循环药物 兴奋性氨基酸受体阻滞剂 局部降温 电、磁场治疗 脊髓吻合第45章 脊柱、脊髓损伤手术的指征是： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 脊柱骨折经手法复位
12、不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、神经损害可能时2.手术治疗 第45章 脊柱、脊髓损伤预防和治疗并发症防止褥疮防止泌尿道感染和结石防止呼吸道感染便秘的处理体温失调的处理第45章 脊柱、脊髓损伤 思考题1. 胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处 理及治疗原则？2. 颈椎骨折的治疗原则3. 搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？4. 如何评估脊髓损伤程度？ 5. 急性脊髓损伤的治疗原则是什么？6. 脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？第45章 脊柱、脊髓损伤 目的和要求1、掌握骨盆骨折的并发
13、症和处理原则2、熟悉骨盆骨折的分类3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则 第45章 脊柱、脊髓损伤第一节 骨盆骨折第45章 脊柱、脊髓损伤解剖概要骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨 经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一 块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连；下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用第45章 脊柱、脊髓损伤 骨盆为一个完整的 环形，如环在一处 骨折断裂，在环的 另一侧肯定存在骨 折或脱位Description of the contents骨盆骨折时，可能损 伤膀胱、尿道、直肠 、臀上动脉和腰骶神 经等第45章 脊柱
14、、脊髓损伤 骨盆骨折分类(一)按骨折位置分：撕脱性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨 折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环骨盆环骨折 (1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地 所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为 高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见第45章 脊柱、脊髓损伤（二）按骨盆环的稳定性分：Tile骨盆环损伤分型表 A型：稳定型（后弓完整）A1：撕脱损伤A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨横形骨折第45章 脊柱、脊髓损伤B型：部
15、分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤）B1：翻书样损伤（外旋）B2：侧方压缩损伤（内旋）B2-1:同侧前或后方损伤B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤第45章 脊柱、脊髓损伤Tile骨盆环损伤 分型表 Tile骨盆环损伤分型表 C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤）C1:单侧损伤C1-1:髂骨骨折C1-2:骶髂关节骨折-脱位C1-3:骶骨骨折C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型C3:双侧第45章 脊柱、脊髓损伤优点系统地提出对各类骨折的治疗方案利于治疗远期并发症缺点其B型损伤包括开书型和LC型损伤，而这两 种损伤的受伤机制和合并损伤、 治疗以及并发症均不同 Tile骨盆环损
16、伤分型第45章 脊柱、脊髓损伤(三) 按暴力的方向分：Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型41%10%5%18%侧方挤压损伤LC骨折，常见混合暴力损伤CM骨折 垂直剪力损伤 VS骨折 ，通常 为高处坠落伤前后挤压损伤 APC骨折 APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤APCIII需要的补液量最大 第45章 脊柱、脊髓损伤骨盆骨折临床表现 多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 常伴严重的多发伤、低血压和休克 如合并开放 性损伤，病情 更为严重， 死亡率高达 40-70%第45章 脊柱、脊髓损伤骨盆分离试验骨盆分离试验与挤压试验与挤压试验阳性阳性影像学检查影像学检查 肢体长度不对称肢体长度不对称是耻骨和坐骨骨是耻骨和坐
