输尿管软镜及其应用

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1、孙颖浩孙颖浩上海长海医院泌尿外科上海长海医院泌尿外科输尿管软镜及其临床应用输尿管软镜及其临床应用输尿管软镜的历史输尿管软镜的历史1930 1930年，德国兰姆成功研制石英光年，德国兰姆成功研制石英光导纤维，并用这种纤维演示了光的弯导纤维，并用这种纤维演示了光的弯曲传送实验。曲传送实验。1958 1958年，年，HirschowitzHirschowitz首次应用光导纤维胃镜首次应用光导纤维胃镜诊断消化系疾病。诊断消化系疾病。1960 1960年年, Victor F. Marshall, Victor F. Marshall在输尿在输尿管切开取石术中首次应用管切开取石术中首次应用ACMIACM

2、I公司公司的被动弯曲输尿管镜观察肾盂。的被动弯曲输尿管镜观察肾盂。19641964年，首次完成第一例经尿道年，首次完成第一例经尿道输尿管软镜镜检，在输尿管软镜镜检，在26F26F膀胱镜辅助膀胱镜辅助下，观察到左侧输尿管内的结石。下，观察到左侧输尿管内的结石。1971 1971年，日本的年，日本的TakagiTakagi等在等在 OlympusOlympus公司的公司的合作下，设计出世界首条主动弯曲输尿管软镜，合作下，设计出世界首条主动弯曲输尿管软镜，镜体长镜体长75cm 75cm ，口径，口径 6F 6F ，既没有操作通道，也没，既没有操作通道，也没有灌注通道，只能靠应用利尿剂来改善视野。有灌

3、注通道，只能靠应用利尿剂来改善视野。早期输尿管软镜的缺点早期输尿管软镜的缺点1、没有灌注通道，视野不满意；2、光纤技术落后，视野亮度差；3、没有操作通道，缺乏实用价值；4、镜体直径粗，操作困难、损伤大；5、镜体末端可弯曲范围小。现代输尿管软镜技术现代输尿管软镜技术 发展的里程碑发展的里程碑1 1、弯曲幅度更大、更可靠、弯曲幅度更大、更可靠Olympus URF-P3弯曲范围达到上、下各180度 。2 2、兼具主动和被动弯曲功能、兼具主动和被动弯曲功能增大了有效操作范围，降低 了进入下盏的难度。主动弯曲主动弯曲被被 动动 弯弯 曲曲3 3、镜体纤细，有灌注、镜体纤细，有灌注/ /操作通道操作通道

4、灌注、操作通道灌注、操作通道导光束、影像束导光束、影像束Storz 11274 ACMI AUR-7 Wolf 7331Olympus URF-P3TipTip6.77.27.46.9MidshaftMidshaft8.47.49.08.4Proximal Proximal 8.48.59.08.4WorkingWorking3.63.64.03.64 4、配套器械完备、配套器械完备5 5、视野更加清晰、明亮、视野更加清晰、明亮6 6、输尿管扩张鞘的应用、输尿管扩张鞘的应用减少了软镜的使用难度减少了软镜的使用难度延长了软镜的使用寿命延长了软镜的使用寿命软镜的优势软镜的优势硬镜操作中的棘手问题硬

5、镜操作中的棘手问题上段结石回冲至肾内上段结石回冲至肾内无法处理肾内结石及病变无法处理肾内结石及病变结石看得见，打不全结石看得见，打不全输尿管扭曲，难以通过输尿管扭曲，难以通过无法检视肾内集合系统无法检视肾内集合系统输尿管软镜与硬镜的比较输尿管软镜与硬镜的比较优势：1、末端可控弯曲，容易通过狭窄段；2、进入肾内后，可对肾盂、各肾盏进行检查；3、配合钬激光技术，可以治疗上尿路结石、肿瘤；4、上段结石回冲后，可不更换器械，继续处理；5、通过调节末端弯曲角度，获得最佳操作视野。禁忌症、适应症禁忌症、适应症1.泌尿系感染急性期；2.尿道、输尿管严重狭窄；3.前列腺体积过大；4.有盆腔外伤、手术、放疗史；

6、5.输尿管固定、纤维化。输尿管软镜操作禁忌证绝大部分为相对禁忌症输尿管软镜的适应症（诊断）输尿管软镜的适应症（诊断）1、明确血尿病因；2、明确造影缺损性质；3、单侧肾盂尿细胞学检查；4、评价上尿路肿瘤的保守治疗效果；5、不明原因的输尿管狭窄、梗阻。输尿管软镜的适应症（治疗）输尿管软镜的适应症（治疗）1、输尿管结石，肾内结石；2、上尿路肿瘤；3、上尿路源性血尿；4、输尿管狭窄；5、肾盏憩室。输尿管软镜下碎石输尿管软镜下碎石临床应用报告（临床应用报告（1 1）病例选择病例选择1、输尿管上段结石；2、12cm 的肾内结石 ；3、输尿管结石合并需要处理的肾内结石；4、输尿管扭曲，估计硬镜碎石困难。 放

7、置输尿管导丝至结石下方；放置输尿管导丝至结石下方； 沿导丝沿导丝置入置入输尿管扩张输尿管扩张鞘；鞘； 沿沿扩张鞘扩张鞘放置输尿管软镜；放置输尿管软镜； 激光碎石激光碎石完毕后留置导丝；完毕后留置导丝； 沿导丝留置双沿导丝留置双J J管。管。操作步骤操作步骤 粗光纤碎石功率大粗光纤碎石功率大, ,但但明显减小软镜末端有效弯曲明显减小软镜末端有效弯曲 角度，角度，适用于肾盂或肾中上盏结石患者适用于肾盂或肾中上盏结石患者； 细光纤适用于肾下盏结石患者细光纤适用于肾下盏结石患者，但碎石时间相应延，但碎石时间相应延 长长； 所选所选光纤越粗光纤越粗, ,冲洗液流量相对越小冲洗液流量相对越小, ,视野清晰

8、度越视野清晰度越 差差, ,如术野不够清晰如术野不够清晰, ,可选择细光纤碎石可选择细光纤碎石； 插入光纤时必须使镜插入光纤时必须使镜头头保持保持中立位中立位, ,避免损伤软镜避免损伤软镜 。 光纤的选择光纤的选择 术中应术中应尽量尽量避免出血，以免影响避免出血，以免影响操作操作视野；视野； 输尿管结石如输尿管结石如原位原位碎石困难，可推碎石困难，可推入入肾脏肾脏继续继续碎石；碎石； 术中应由小到术中应由小到大大逐步调整功率逐步调整功率； 碎石从边缘开始碎石从边缘开始, ,用光纤用光纤抵抵住结石并与结石表住结石并与结石表 面形成一定角度面形成一定角度, ,“ “逐层逐层” ”粉碎结石。粉碎结石

9、。 碎石技巧碎石技巧 20032003年年3 3月月20042004年年5 5月月 上尿路结石上尿路结石112112例例上段结石上段结石4343例例肾盏、肾盂结石肾盏、肾盂结石6969例例 结石大小结石大小0.80.82.5cm2.5cm临床资料临床资料 上段结石上段结石: :单次碎石成功率单次碎石成功率9595 （41/4341/43） 碎石回冲率碎石回冲率5858 （25/4325/43） 跟踪碎石成功率跟踪碎石成功率9292 （23/2523/25） 肾盂、肾盏结石肾盂、肾盏结石治疗效果治疗效果结石寻及率100（49/49）95（19/20）单次碎石率96(47/49)85（17/20）

10、非下盏结石下盏结石输尿管上段结石输尿管上段结石UPJUPJ结石（推入肾盂）结石（推入肾盂）肾盂结石肾盂结石肾上盏小铸型结石肾上盏小铸型结石肾下盏结石肾下盏结石肾、输尿管多发结石肾、输尿管多发结石上段下盏结石上段下盏结石肾盂上盏结石肾盂上盏结石肾下盏结石未能成功碎石肾下盏结石未能成功碎石上尿路血尿的检查上尿路血尿的检查临床应用报告（临床应用报告（2 2）病例选择病例选择1、血尿明确为上尿路来源，但IVP 未发现明确充盈缺损；2、IVP 发现明确充盈缺损，但病变性质不明。我院2003年因特发性血尿、充盈缺损行 输尿管软镜检查21例，其中：肾盂癌： 7 例 腺性肾盂炎： 6 例结核： 2 例粘膜下血

11、管瘤： 1 例肾盏小结石： 3 例肾盂粘膜静脉曲张： 2 例输尿管软镜的缺点输尿管软镜的缺点1、操作复杂，掌握较困难，学习曲线较长；2、灌注、操作使用同一通道，限制了冲洗速度，遇出血时视野不佳；3、镜体柔软，插入困难，需要一些特殊设备，如输尿管扩张鞘 ；4、造价较高，容易损坏，使用寿命短 。软镜损坏的常见原因软镜损坏的常见原因镜体柔软，可控性差，操作困难镜体柔软，可控性差，操作困难肾盂肿瘤活检时软镜损坏肾盂肿瘤活检时软镜损坏我们的研制、创新我们的研制、创新末端可弯型输尿管镜末端可弯型输尿管镜的研制和临床应用的研制和临床应用综合软、硬镜特点综合软、硬镜特点硬镜的优点 良好的方向性 无需输尿管扩张

12、软镜的优点 顶端可以弯曲第一根第一根Flex-tipFlex-tip输尿管镜输尿管镜Flex-tipFlex-tip的性能的性能(1)(1)Flex-tipFlex-tip的性能（的性能（2 2）大部分镜体为硬性结构，F8.5末端60mm可上、下弯曲180Flex-tipFlex-tip的性能（的性能（3 3）此部分具有一定弹性，利于进入肾盂下盏。Flex-tipFlex-tip输尿管镜的优点输尿管镜的优点1. 操作更类似于硬镜，学习曲线缩短2. 结石回冲后可直接进入肾盂处理3. 手柄与末端的连动性更好与普通软镜的应用对比与普通软镜的应用对比普通软镜碎石Flex-tip软镜碎石Flex-tip软镜镜检谢谢 谢谢