肺克化脓感染

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1、青岛大学第二附属医院呼吸科青岛大学第二附属医院呼吸科呼吸危重症与睡眠医学组呼吸危重症与睡眠医学组徐德祥徐德祥多部位化脓感染疾病1例的诊 疗体会2背 景1、细菌耐药性增长（超级细菌的产生）2、 2011年世界卫生日(4月7日)主题： 抵御耐药性 今天不采取行动，明天将会无药可用3 3、卫生部医政司副司长赵明钢、卫生部医政司副司长赵明钢 ：“ “抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙 ” ”目前抗菌药物临床应用遇到的困难：目前抗菌药物临床应用遇到的困难： 致病细菌的多样性；感染疾病的多态性；致病细菌的多样性；感染疾病的多态性；抗菌药物的庞杂性；病人个体的差异性；抗菌药物的

2、庞杂性；病人个体的差异性；不良反应的复杂性；耐药现象的广泛性；不良反应的复杂性；耐药现象的广泛性；ICU医护人员下班前到底该不该洗澡？经经常洗头头会洗去皮脂，导导致脱发发和油光洗澡太勤会洗掉身上的有益菌，增加皮肤感染的几率。少洗澡或缩缩短洗澡时间时间 “会减少用水量和能源消耗”，还还会“ 减少碳足迹，帮助防止全球变变暖”玛丽玛丽 女王医科牙科学院病毒学教授约约翰奥克斯福德称，人 们们的确不必每天洗澡，但要注意勤洗手。全球卫卫生理事会调查显调查显 示，近半数人每天洗手次数不超过过5 次，这这意味着这这些人手上的细细菌“跟马马桶上的一样样多”。3正常菌群生理作用正常菌群：鼻咽部的葡萄球菌、肺炎球菌

3、、奈氏菌等；肠道内 的大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌等 生物拮抗（屏障作用）：正常菌群通过粘附和繁殖能形成一 层自然菌膜,是一种非特异性的保护膜,使机体抵抗致病微生 物的侵袭及定植,从而对宿主起到一定程度的保护作用。 营养作用：有些微生物能合成维生素，如核黄素、生物素、 叶酸、吡哆醇及维生素k等，供人体吸收利用。如肠道内的 双歧杆菌可产生B族维生素；乳酸菌可产生维生素K和核黄素 。 免疫调节：正常菌群释放的毒素等物质可刺激机体免疫系统 保持活跃状态，是非特异免疫功能的一个不可缺少的组成部 分。 清除废物：肠道中正常菌群可互相配合，降解未被人体消化 食物残渣，便于机体进一步吸收 。到底该不该洗澡？

4、本固则百邪不入消灭超级细菌感染还得靠自己当自身免疫力出问题时，定植的细菌也会“起义”该不该洗澡最终取决于免疫力与细菌负载的平衡抗感染的策略也取决于免疫力与细菌负载的平衡感染的症状是病原体、机体免疫与药物三者相互作 用后的复杂动态变化的机体症候群5到底该不该重拳猛击？重症感染耐药菌感染社区感染外来的侵袭重拳猛击广谱抗生素肺部阴影肺部感染你抓到的微生物致病的微生物到底是不是感染你说得清吗？降阶梯的内涵就是把广谱抗生素换窄谱抗生素吗？已经有效了，你真的敢降阶梯吗？6重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用 广谱抗生素，以 覆盖所有致病菌及时“重锤猛击” 迅速起到临床和 细菌学疗效根据培养结果和临床

5、疗效， 采用 “降阶梯治疗 ” 方案+缩短疗程起始适当的治疗策略“降阶梯”治疗 短疗程猛打早停Hit hard and stop early抗生素治疗一旦确诊为严重脓毒症（1D）或脓毒症休克（1B），在1小时内尽 早静脉使用抗生素治疗 广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、能很好渗 透至预测感染部位（1B） 每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药 的产生，减少毒性及降低成本（1C） 对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D） 对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D） 联合治疗不超过3-5天，根据敏感性再延长（2D） 疗程一般为7-10天；但对治疗反应慢、感染病

6、灶未完全清除或免 疫缺陷者，可适当延长（1D） 如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D）直接进入ICU治疗的标准 符合下列1项主要标准或3项次要标准主要标准:脓毒性休克需使用血管加压药者、急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;次要标准: R30次/min、氧合指数250、多肺叶受累、昏迷、氮质血症(BNU20 mmol/L) 、白细胞减少(WBC9/L”， 现为进一步治疗收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，睡 眠欠佳，饮食食欲差，体重无明显变化。10既往史“糖尿病”史8年，平时自服“降糖药物”（具体不详 ），平时未规律监测血糖。无“高血压”“冠心病”，否 认房颤史，否认脑血管病史。否认病

7、毒性肝炎、肺 结核等传染性病史及其密切接触史。否认有药物及 食物过敏史。无手术、外伤史、输血史。有预防接 种史，接种物不详。发病前12小时内回家上坟时受 凉。11体格检查T 36.8， P120 次/分， R 21次/分， Bp 110/ 70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩 擦音。心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区无心音分 裂、额外心音、杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，腹无压痛、反跳痛，未触及包块，无液 波震颤，肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。12辅助检查cTNI肌钙蛋白I 0.05 ng/mL 0.00-0.2013APTT活化部分凝血活酶时间 47.90 秒 22

8、.00-43.00FIB纤维蛋白原 8.760 g/l 2.000-4.000D-DimerD二聚体 3.07 mg/l 0.00-0.55ALT丙氨酸氨基转移酶 105 U/L 9-50AST天门冬氨酸转移酶 79 U/L 15-40TP总蛋白 52.7 g/L 65.0-85.0ALB白蛋白 26.9 g/L 40.0-55.0GLU葡萄糖 16.00 mmol/L 3.10-6.30K钾 4.60 mmol/L 3.50-5.30NA钠 125 mmol/L 137-147CL氯 93 mmol/L 99-110CO2二氧化碳 20.0 mmol/L 21.0-31.0WBC白细胞计数

9、8.47 109/L 3.50-9.50辅助检查RBC红细胞计数 4.00 1012/L 4.30-5.8014HGB血红蛋白 123 g/L 130-175PLT血小板计数 42 109/L 125-350GHbA1c糖化血红蛋白 11.1 % 3.0-6.015呼吸会诊前后哌拉西林他唑巴坦抗感染、硝酸酯扩冠、金络强心、波立维抗血小板等及对症治疗胸痛逐渐加重呼吸内科会诊，建议加强抗生素用量，行CTPA1617全院会诊肺动脉造影结果考虑肺栓塞可能，患者血小板偏低 ，未予溶栓治疗全院会诊：患者肺栓塞诊断基本明确，目前胸痛明 显，病情重，转入呼吸内科ICU进一步治疗18当天夜里T38.5 P120

10、次/分 R30次/分 BP120/80mmHg出现明显的畏寒逐渐加重的胸痛伴呼吸困难血氧饱和度曲线为尖峰形经皮氧分压30mmHg左右患者咳出大量微红的胶冻样痰追问病史无盗汗19问 题核心是血栓还是感染？究竟是不是休克前期状态？能不能进展为ARDS？假如是感染，猜测可能是什么感染？20是不是病毒性肺炎21咳口痰看看是不是金葡菌22掀起被子看看是不是结核23摸摸皮肤湿不湿是不是军团菌24问问用过空调没是不是肺链25是不是肺克26评价耐药病原体重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性杆菌感染！军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染是否耐药菌？依据宿主相关因素-高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院-病人来源：

11、社区、养老院、医院-耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现-氧和、血液动力学、肾功能 肠功能究竟该覆盖什么？可能的定植？可能的接触？可能的体内播散途径？最有可能危及生命的感染？即便可能是但也可以暂时不管的感染？最能被排除在外的感染？28非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属产ESBLs菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 产AmpCAmpC菌 产KPC肺克、大肠MRSA VREPRSP现今临床主要细菌耐药问题American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;

12、 171: 388-416.对策：药物选择、剂量与联合治疗MDRXDR or PDR产ESBLs菌株血行感染 不同抗菌药物经验性治疗疗效比较Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317碳青霉烯类抗生素碳青霉烯与其他抗生素14天粗死 亡率14天死亡率(%)碳青霉烯类（n=42)P=0.012302520151050其他抗生 素(n=29)528产ESBLs菌株感染：非碳氢霉烯类抗生素治疗病死率高于碳氢霉烯类抗生 素头孢菌素治疗与产ESBLs菌株血行感染疗效较差头孢菌素治疗对其敏感的产ESBLs菌株的严重感染疗效仍差Similar but different

13、最终决定重拳猛击治疗重心的转移泰能加拜复乐病情的评估可以提前到2小时综合集束化治疗保住生命赢得时间到底用不用激素取决于治疗目的（抗菌or抗炎）家属谈话保证信任病人的心理治疗是一剂良药32次日WBC白细胞计数 12.10 109/L 3.50-9.5033NEUT#中性粒细胞计数 9.85 109/L 1.80-6.30PLT血小板计数 108 109/L 125-350ALT丙氨酸氨基转移酶 52 U/L 9-50INF-A甲型流感病毒 阴性(-) 阴性(-)-INF-B乙型流感病毒 阴性(-) 阴性(-)-ADE腺病毒 阴性(-) 阴性(-)-RSV呼吸道合胞病毒 阴性(-) 阴性(-)-P

14、1副流感病毒1型 阴性(-) 阴性(-)-P2副流感病毒2型 阴性(-) 阴性(-)-P3副流感病毒3型 阴性(-) 阴性(-)-NTBNP氮端前脑钠肽 419 Pg/ml 0-125CRPC-反应蛋白 210.330 mg/l 0.000-5.000PCT降钙素原 11.613 ng/ml 0.000-0.500第三日支气管镜检查：双侧支气管粘膜充血水肿明显，脓 性分泌物较多，局部有出血倾向支气管刷检与灌洗送检患者自觉症状有好转，但体温不退经皮氧分压维持60mmHg以上343天后WBC白细胞计数 10.37 109/L 3.50-9.5035CRPC-反应蛋白 87.480 mg/l 0.0

15、00-5.000PCT血小板压积 0.360 % 0.170-0.350真 相血培养肺炎克雷伯杆菌纤支镜刷检及灌洗均为肺炎克雷伯杆菌予以换药予以转科行肝阴流36写在转科后的话糖尿病+砖红色胶冻痰+休克前期+呼吸衰竭+沿血管束分布 +多叶病灶-白细胞早期不升高-无皮肤破损-不沿肺泡间孔播 散=格兰阴性杆菌及内毒素行为格兰阴性杆菌近年以肺克为多（CHINET）看到肺脑肝多部位脓肿要警惕肺克对于免疫力差的人，定植随时可能变成致病菌免疫力差的更需重拳，但免疫力差反应重在感染中，菌、毒、炎何者为主要综合评估经皮氧是早期检测休克的有用武器及早引流脓液 37又早又强的治疗取决于正确诊断任何先进的辅助检查，其先进性取决于验前概率验前概率取决于临床医师的判断临床医师判断的关键信息：基础病，用药史，接触史，之 前治疗的反应，咳嗽的性状，痰的性状，皮肤有无破损， 听诊器有无哮鸣音，病灶的动态变化及播散路径临床医师判断的思路：分析微生物、机体与药物三者的动 态平衡与失衡及各自的力量权重因此下班该不该洗澡要看自身的抵抗力，但洗澡前一定先 洗手避免有害菌定植38青岛市中心（肿瘤）医院