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1、第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium授课者：全守波E-Mail: QQ:1369100591病理生理状态 正常生理状态死 亡平衡正常平衡失常严重紊乱疾病、创伤、感染治疗 不当等 危害因素进一步发 展、治疗不及时平衡失常的演变2第一节 麻醉手术水、电解质平衡的影响3一、体液治疗的基本知识总体液60%(男)、50%(女)ECF(20%)细胞内液(40%)细胞间液(15%)血浆(5%)1 1、体液的分布、体液的分布42、体液电解质的特点：1、电中
2、性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过NaNaClCl HCOHCO3 3 蛋白质蛋白质K K+ +MgMg2+2+HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质53、成人水、Na+、K+的24小时出入：水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L) 摄入 : 饮水 1300固体食物 800 150-250 50-100内生水 300 总计： 2400 150-250 50-100 排出: 隐性排水
3、： 皮肤 500 气道 300尿 1500 150-250 50-100粪 100 总计 2400 150-250 50-1006失液、高钠有效循环血容量 ECF渗透压肾交感神经兴奋肾素分泌增加紧张素原AII AIIIALD分泌下丘脑视上核ADH分泌增加血容量ANP视上核口渴中枢Na重吸收 、排H、K远曲小管和集合管重吸收水摄水行为血容量、Na、K稳态74、液体治疗期间常用液体l晶体溶液 晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖 l胶体溶液 胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗 透压使溶液主要保留在血管内 8二、麻醉对水、电解质平衡的影响l较手术创伤的影响轻 l多数麻醉药均有血管扩张效应
4、 l交感神经兴奋时，血管收缩 l影响内分泌，间接影响 l椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加 可致有效循环血容量不足 l呼吸管理不当9三、手术创伤对水、电解质的影响膜通透性改变输入较多Na,H2O应激反应容量缺失 第三间隙不透膜物质透 过膜进入ECFADH,ALD,皮质醇Pr合成水钠潴留组织间液ECF增加组织水肿ECF下降血容量手术创伤101、细胞外液的变化l创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加 重或伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜 通透性增加，使原先不透膜的物质透过细 胞膜进入ECF，引起ECF增加l创伤时常需输入较多的液体和Na+，也是 导致ECF增加的原因之一112、形成急性分隔性水
5、肿间隙(acute sequestered edema space) l手术创伤可使大量功能性细胞外液进 入第三间隙，导致功能性细胞外液减 少，从而引起有效循环血容量减少， 直接影响血流动力学的稳定123、神经内分泌因素的影响l疼痛、BP等导致ADH、ALD、皮质醇等 分泌增加，使机体有水钠潴留倾向 l促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内 l血浆蛋白合成受抑制，出现水肿 l排尿、出汗、隐性失水、失血 l在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减 少的因素，要根据术前病人的状态，麻醉 、手术期间病情改变与治疗措施等综合分 析134、治疗意义：l潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳 酸钠林格氏液补充l
6、在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重 吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要 视尿量的多少适当调整145、电解质的补充l手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入 Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症l过分严格限制补钠可引起缺钠l术后应根据病情及监测结果全面判断，常 使用等渗盐溶液，适量补充以防止不足与 过量15正常成人每日摄入钠100200mmoll钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关l当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减 少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol ，但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会 减弱甚至消失，导致排钠增加16钾的摄取量约为每日70100mmoll体内钾98存在于IF，血浆钾的
7、降低常反 映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆 钾正常并不能排除机体总钾不足l酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平l麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影 响钾的平衡l在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出17水中毒lTURP综合征 18第二节 围术期液体治疗l外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水 、电解质平衡l术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情 况，是麻醉手术期间体液治疗的延续l麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容: 即体液量的补充和电解质的补充19一、围术期体液量平衡失常的诊治20(一) 体液补充量的分析l术前体液量的改变l术中所需要的液体量l术后所需要的液体量211、液体的生
8、理需要量输入速度(ml/kg/h) 需要量 (ml/kg/d) 第一个10kg 4 100 第二个10kg 2 50 其余体重 1 20-25 正常人体每天约正常人体每天约25002500mlml。此基础需要量与此基础需要量与 是否进行手术无关，但与代谢状态相关。是否进行手术无关，但与代谢状态相关。 麻醉期间基础代谢率通常降低约麻醉期间基础代谢率通常降低约1010，故，故 对水的需要量接近基础值对水的需要量接近基础值22l禁食期间基础需要量(ml)基础需要量/24禁食时间(h)禁食期间基础需要量232、术前额外丢失量l因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等 应特别注意其液体额外丢失量的补充
9、l还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应正确 估计其丢失量l注意隐蔽的体液丢失 低位肠梗阻时可达67L24失血与容量复苏 l出血量20ml/kg或血细胞比积(Hct)35 ml/kg 当室温在29以上时，病人每天需水量应增加 500ml275、麻醉和手术对体液需要量的影响lCEA、降压等因素使麻醉后液体超负荷带 来并发症l专科手术对体液需要量的影响 经尿道前列腺电切术，体外循环手术28麻醉手术后体液补充量的计算 体液补充量 =术中需要量+术后需要量-术中已补充的量 术中需要 量 ：1、基础需要量 2、术前额外丢失量：失血、体液丢失等 3、术中额外丢失量：失血、体液丢失、潴 留、蒸发、漏出等 术
10、后需要 量 ： 1、基础需要量 2、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等 3、麻醉对需要量的影响 4、专科手术的特殊影响：TURP综合症等29(二)体液治疗的实施l确定输入的量l成分： 晶体液：既能补充血容量，又能补充ECF及电解质， 有利于休克后肾功能衰竭的防治，但易产生组织水肿 胶体液：血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管 内，小分于胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体 液可存留在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用 更有利于扩容治疗，常用的胶体液有血液、白蛋白制 剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等301、有效循环血容量基本充足l补充其基础需要量和额外丢失量，选择适 当的晶体液312、有
11、效循环血容量不足：l体液总容量无明显不足l体液总容量及有效循环血容量明显不足32l1、体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足：l属于体液分布异常，主要应补充血容量，以胶体液为主。补液的成分应注意其电解质平衡情况 l2、当体液总容量不足有效循环血容量均明显不足：l首先要纠正有效循环血容量的不足l在补充血容量的同时补充欠缺的ECF和细胞内液33输液速度取决于：l体液缺失的程度，特别是有效循环血容量 和ECF缺失的程度l输入液体的品种l病情，特别是心、肺和肾功能l监测结果34二、围术期电解质平衡失常的诊治l钠l钾l镁35(一)低钠血症 (hyponatremm)l指血清钠浓度低于135mmoL/
12、L36分类l依据 血浆渗透浓度 ECF容量伴ECF减少的低钠血症(低渗性脱水) 伴ECF正常的低钠血症(假性低钠血症) 伴ECF增多的低钠血症(稀释性低钠血症)371、低渗性低钠血症 (伴ECF容量减少)低渗性缺水 Hypotonic Dehydration慢性缺水, 继发性缺水l水和钠同时缺失，但缺Na缺水l血Na+缺水，血容量不足38低渗性脱水病因l胃肠道液体持续性丧失，反复呕吐，吸引 ，引流 Na+丧失多l大创面慢性渗液l肾排出水、Na+过多（利尿剂、脑外伤、脑 复苏等），补充不足l等渗性缺水治疗时补充水分过多39临床表现l无口渴l常见症状l循环血量肾滤过率减少代谢产物潴留40低渗性脱水
13、程度l轻度缺Na：血Na+20mmol/L) 的同时又有水分被保留，因而发生低钠血 症而细胞外液容量正常483、低渗性低钠血症 （伴ECF容量增多-水中毒）l除心力衰竭、肝硬化、肾病综合征外，还见于经 TURP综合征及术中、术后用大量5葡萄糖液补充血容量等，又称为稀释性低钠血症l摄入水总量排出水量水分在体内潴留血浆渗透压降低，循环血量增多l水潴留于组织间并转移至细胞内，严重时可出现 ICP增高及CNS的症状及体征，并有组织水肿49水中毒的临床表现l急性水中毒：发病急l水过多脑细胞肿胀颅内压神经、精 神症状，脑疝l静脉输入液体过多、过快急性肺水肿 烦躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底湿罗 音l慢性水
14、中毒：原发病掩盖。体重，皮肤 苍白、湿润，唾液、泪液50实验室检查l血Hb、RBC、HCT、蛋白量l血浆渗透压lECF、ICF液体量 RBC平均容积，Hb51治疗l立即停止水分摄入 轻者：多余水分排出水中毒即可解除 重者：禁水+利尿 l渗透性利尿剂(200ml，20min)；速尿l高渗5%NaCl 改善低渗状态、减轻脑细胞 水肿l治疗并发症52预防更重要lADH分泌，急性肾功能不全和慢性心功能 不全，限制入水量53（二）高钠血症 血Na+150mmol/Ll病因和病理生理l伴细胞外容量减少的高钠血症l伴细胞外容量正常的高钠血症l伴细胞外容量增多的高钠血症54临床表现l口渴 细胞内脱水的重要表现
15、l中枢神经系统症状55诊断与治疗l高钠伴容量不足先以等张盐水补血容量， 再以低张盐水补水，尿比重下降后注意电 解质补充。l高钠无明显ECF容量不足：以低张盐水补 水，尿比重下降后注意电解质补充56高钠血症诊断与治疗：l补水量L体重0.6(1140/实测Na)l速度l中重度脱水 头4-8h补1/2-1/3，余下的在 24-48h内补完57（三）体内钾的异常 Potassium Inbalancel体内钾总量 50mmol/kglICF(150160mmol/L)， 98% lECF 56mmol(3.55.5mmol/L)， 2%58生理功能l1）参与、维持细胞的正常代谢l2）维持ICF的渗透压和酸硷平衡 l3）维持Neuromuscular组织兴奋性l4）维持心肌正常功能(抑制心肌兴奋性)591、低钾血症 Hypokalemial血清5.5mmol/L69原因l肾功衰时：血K+l肾功能正常时，亦可能因：l内源性原因：细胞损伤， 细胞膜功能受 损K+向C外移，如组织损伤，挤压伤，脓 毒血症，烧伤，溶血
