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1、发育性髋关节 脱位DDH陕中附院骨科 李小群发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）原称先天 性髋关节脱位。随着研究的不断深入，认 为该病除了先天性因素之外，后天因素起 着重要作用，而且是可以预防的，因此 1992年北美小儿矫形外科学会将其更名 。 DDH是最常见的四肢畸形，发病 率占存活新生儿的11.5。 男女之比1:5，有无家族史之比7:1 ，受累髋发生率依次为左髋、双髋 、右髋。第一章 流行病学Barlow(1962)发现初生时1.08 新生儿有髋关节不稳定，超过3.5天减 少一半，自然治愈率58。Ramsey（1976）检查了
2、2.5万婴 儿发现，新生儿存在100髋关节不稳 定，这只是先天性因素，并不完全发 病。 发病率各家统计不同 美国 9.113.3，意大利912，英国2.3 ；上海0.91，北京3.8。 统计显示患儿20有家族史，80为第一 胎，8090为女孩患病。 地区差异与遗传因素、生活习惯 和环境密切相关。习惯背上的患儿发 病率明显低于习惯下肢捆绑的婴儿。第二章 病因学一、解剖结构欠缺 有研究显示新生儿出生时髋臼深度变浅， 致使髋关节不稳定，是本病的解剖学欠缺 。 维持髋关节的稳定主要有三大 因素： 髋臼直径、深度与股骨头的比例 髋臼深度与园韧带长度的比例 髋关节周围肌肉 只要有两个因素异常即可影响髋关节
3、 的稳定性。二、遗传因素 多基因遗传在发病中有一定作用，患 儿有家族史的是没有家族史的7倍。三、激素学说 分娩时母体分泌大量雌激素，髋关节 处于松弛状态。四、机械因素 臀位产使髋关节在异常的屈曲位置上遭受 机械压力，容易引起股骨头脱位，并进一 步引起局部生长发育的异常。 五、宫内异常1、羊水过少、巨大儿发生率高宫内空 间狭小，胎儿活动范围减少。2、女性比例高女孩对母体内的韧带弛 缓素敏感。第三章 病理生理改变 DDH的病理改变主要包括三种类型：1、髋臼发育不良，有自愈可能；2、髋关节半脱位，是独立类型，可长期存在；3、髋关节脱位，盂唇嵌于髋臼和股骨头之间， 根据股骨头脱位的高度分为3度或4度。
4、右髋关节脱位、左髋发育不良双髋关节半脱位双髋关节脱位度右髋关节脱位度 度股骨头向外方移位，位于髋 臼同一水平； 度股骨头向外、上方移位，相 当于髋臼外上缘部位； 度股骨头位于髂骨翼部位。一、骨骼 骨骼的变化涉及髋臼、股骨头、股骨颈以 及骨盆和脊柱。1、髋臼：正常髋臼的方向是向外向下变 为向上向前，髋臼前缘内上方常见一缺损 。患儿髋臼浅而狭窄呈三角形，新生儿期 斜度达3540。髋臼因为与股骨头缺乏摩 擦进一步浅小而底部增厚，园韧带因为不 断牵拉而增厚肥大并充塞于髋臼中。脱离 髋臼的股骨头向上压迫髂骨翼，与粘连的 关节囊形成凹陷的假臼。2、股骨头：正常股骨头呈球形，表面 光滑。DDH患儿股骨头骨骺
5、出现延迟 ，随时间推移外形变得不规则。3、股骨颈：正常股骨颈前倾角515 ，新生儿1530，至2岁时至15左右 。脱位股骨头位于髋臼后方，活动、 负重时由于肌肉的收缩股骨头向前旋 转，前倾角增大，可达6065。4、骨盆：脱位侧髂骨翼倾斜，髋臼 基底增厚，坐骨结节分裂，继而发生 耻骨联合增宽。5、脊柱：单侧患儿骨盆倾斜，脊柱 代偿性侧弯；双侧患儿骨盆较垂直， 腰椎前凸加剧。二、软组织1、盂唇：正常胚胎发育过程中，髋 臼形成主要在68周，髋关节从一堆 间质细胞髋臼与股骨头间出现间隙 间质细胞吸收形成空间出现关节 囊及盂缘。这一时期若出现异常，使 得“吸收”阶段停止即出现盂唇，它位 于盂缘上方，与关
6、节囊、园韧带相连 ，甚至翻入髋臼。2、关节囊：正常关节囊自髋臼缘至粗隆 间嵴完整覆盖股骨头。患儿关节囊狭长呈 葫芦状，髂腰肌可能压迫前方引起压迹。 如果与髂骨翼发生粘连，就会出现皮鼓状 。3、园韧带：园韧带中心动脉栓塞，有的 拉长增宽增厚，有的与关节囊粘连部分或 完全消失。4、髋关节周围肌肉与筋膜有不同程度的 挛缩，主要是内收肌和髂腰肌。第四章 临床表现 如果新生儿生后能常规检查，在37天内 明确诊断，疗效最理想，可成功治疗，X 线检查完全正常。一、新生儿期1、单侧患儿双下肢不对称：患侧臀部增 宽，腹股沟纹变短，臀纹升高或数量增多 。 2、股动脉搏动感觉减弱：3、Allis征或Galeazzi
7、征：平卧， 90屈膝 ，两足平放床上，两踝靠拢，患儿两膝高 低不等，系股骨头上移， Galeazzi征阳性 。双髋脱位可阴性。加里阿齐征（Galeazzi） 将小孩 平卧，两下肢屈膝到8590之间，两踝放平对称位，发现两膝有高低，称为加氏征。 4、Barlow试验：是早期诊断的 有效方法。仰卧，双髋双膝各屈曲90， 拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推 压股骨头，有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹 跳。若去掉拇指压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，为Barlow试验（即弹出试验）阳性 。Barlow 试验5、Ortolani征：是新生儿普查最重要的方法，与 Barlow试验相反，试图将脱位的髋关
8、节复位。平卧，屈膝、屈髋90，两手握住双膝同时 外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外侧不能触 及床面，为外展试验阳性。4、5指托起大粗隆，当外展 至一定程度突然弹跳，股骨头滑进髋臼，则外展可达90 ，称为Ortolani征阳性。 二、婴儿期 1、单侧患儿双下肢不对称程度加重： 患侧臀部增宽明显，臀纹升高或数量 增多，肢体短缩并轻度外旋。 2、髋外展受限是最可靠的体征。 3、Galeazzi征阳性。三、较大儿童1、Allis征、Barlow试验阳性。2、跛行步态：特征无痛性，单侧时“跛行” ，双侧时“鸭步。3、套叠试验：平卧，屈髋、屈膝90，一手握住膝关节，另 一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝
9、关节向下压可感到股骨头向后脱出 ，往上提时股骨头重新进入髋臼，即套叠试验阳性。4、Trendelenburg试验：是评价髋关节不稳定的重要体征。单 腿站立，另一腿屈髋、屈膝，足离地侧骨盆上升。脱位 后股骨头无法正常托住髋臼，臀中肌无力，使站立对侧 骨盆下降，即Tendelenburg试验阳性。Trendelenburg试验第五章 X线检查 X线检查是明确诊断的最简便 而有效的方法。 观察病变程度及髋臼和股骨头的发育 情况。一、新生儿1、Von-Rosen摄片法：仰卧，双下 肢外展45，尽力内旋位。正常状态，两 股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘交于腰5骶1的 平面以下，而脱位时该线经髂前上棘交于腰
10、5骶1 平面以上。有个别患儿在外展内旋位有自然复位 的可能，结果就会正常。Von-Rosen摄片法2、骨盆平片测量法（Bertol法）：两 侧髋臼Y型软骨连线为H线（ Hilgenereiner线），所上端与H线之 间的距离为上方间隙，股骨上端鸟嘴 与坐骨支外缘的距离为内侧间隙。正常 值前者9.5mm后者4.3mm。诊断标准，可疑髋关节脱位 上方间隙5.1mm；髋关节脱位 上方间隙6.1mm。骨盆平片测量法 a上方间隙 b内侧间隙复习基本概念1.Perkin象限：Perkin象 限：两侧髋 臼中心（y形软 骨）连一直线 ，称为H线， 再从髋臼外缘 向H线做垂线 （p），将髋关 节分为四个象 限
11、。髋臼指数 ： 从髋臼外缘 向髋臼中心 连线与H线 相交所形成 的锐角。（ 2025），步 行后减小，12 岁时15 复习基本概念CE角：中心边 缘角，即过股骨 头中心点的yy” 垂线，髋臼外缘 与股骨头中心点 的连线所形成的 夹角。髋臼发育 不良或半脱位。 (7周才开始连衣挽具治疗，若4 月龄基本无效；习惯一侧斜位卧姿，若患侧在上处内收 位则难以成功，仰卧位较好；内收肌挛缩，脱位度 （6）并发症，股骨头缺血性坏死，6月较 多，一般达6.7。二、婴儿组（618月龄）1、病理和临床特点：这一年龄段来就诊的患儿 ，在负重作用下，股骨头向外上方移位，关节 囊被拉长，髂腰肌腱压在髋臼前方（可能阻挡 股
12、骨头复入真臼），盂唇肥大，园韧带肥厚拉 长且前侧缩窄，股骨头变小，伴后内侧扁平， 髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼明显变浅。 患儿通常有肢体短缩，被动外展活动受限， Galeazzi征阳性。行走时出现臀肌失效步态（ Trendelenburg步态）。 X线主要表现为股骨头骨骺骨化延迟，股骨头向 外上方移位，发育不良的浅髋臼。2、标准治疗方案：充分的术前牵引 内收肌切断闭合复位关节造影 “安全区”内固定。 “安全区”的概念由Ramsey等提出，以确定髋内 收和外展的范围。从外展、外旋90起逐渐内收 至发生脱位的角度，为安全范围，在此区间股骨 头保持复入髋臼的位置，一个宽的安全区（最小 20，最好4
13、5）最为理想，而窄的安全区则意 给予味着不稳定或不可接受的复位。 手法复位强调一次复位的原则，切忌反复 整复，所以一次复位未成功，原则上需切 开复位。3、术前牵引的得与失：北美儿童矫形外科学会的调查显示95的专家 主张使用牵引，而Goleman和Kahler认为只要不 用强力复位，不论切开还是闭合复位，牵引与否 对于股骨头缺血性坏死的发生率无相关性。 即使牵引对于预防股骨头缺血性坏死 作用不大，但对能配合治疗的儿童和 受到良好教育的父母，在家中皮牵引 ，既能让患儿生活在家庭环境里，又 节约了住院时间和费用。4、关节造影术的作用：DDH患儿髋臼内可 能有软组织填充，X线不能提供所需髋关节 的全部
14、信息，关节造影对于手法复位后不 稳定或股骨头不能中心复位时特别适用。 目前逐渐由MRI替代。 决定闭合复位预后的最重要因素是初期复 位的质量，获得优良或充分复位的髋关节 ，疗效理想或可普遍接受的概率94，复 位质量下降，治疗时间也将延长。因此 Race等认为可接受的复位标准是内侧造影 剂染色池7mm，并能在髋关节外展“安全 区”之内保持复位。5、CT、MRI能对髋关节的病理变化作出科 学的判断，并能估计复位能否成功。圆韧带 粗大不仅造成半脱位，也是引起股骨头缺血性坏 死的重要病理因素，6、影响复位的因素：股骨头与髋臼同心是 髋臼三角软骨与股骨头骨骺发育的基本条 件。随着CT、MRI的普及使用，
15、可以对髋 关节的病理变化做出科学的判断，对复位 能否成功作出较为准确的判断。 （1）髂腰肌横过关节囊的前方，可使股骨 头与髋臼分离，然后关节囊发生粘连，形 成葫芦状关节囊或形成鼓状覆盖髋臼口， 阻挡复位。 （2）盂唇过大，阻塞了髋臼，影响复位。 （3）头臼不相称，以髋臼过小过浅为主。7、石膏固定：传统的蛙式位是最稳定的 ，但由于内收肌、腘绳肌、股四头肌处于 紧张状态，不利于股骨头的血液供应，健 侧亦可能发生缺血性坏死。Salter所倡导 的“人类位”（human position），髋关 节外展、外旋75，屈曲95，在维持髋关 节稳定的同时明显降低股骨头缺血性坏死 的危险性。 关节运动能有效促
16、进髋关节的发育， 所以石膏固定23月，一般不超过6月， 然后仍改用支具固定。髋人类位石膏髋人字石膏8、切开复位： （1）对闭合复位失败者，切开复位能够去除 妨碍复位的软组织结构，实现股骨头中心 性复位。切开复位的选择主要是根据病理 改变而不完全是患儿年龄。 （2）手术入路前侧入路，解剖层次较多 ，显露比较充分，易于处理前外侧病变， 同时可做骨盆截骨；前内侧入路，于耻骨 肌和股血管神经束间隙显露髋关节前方， 不能做外侧结构的分离和截骨；内侧入路 ，操作简便，有损伤旋股内动、静脉的危 险，股骨头缺血性坏死率较高。（3）紧缩缝合关节囊，尽可能将T型切 开关节囊的外侧瓣与最内侧关节囊缝 合，以消除假臼部位任何多余的关节 囊，沿髋臼上缘缝合缝合T型瓣的顶部 。 （4）术后812周拆除
