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1、区域阻滞提高小儿麻醉安全性四川大学华西医院麻醉科 左云霞病例一（来自基层医院）患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟 包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉 戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔 ，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟 斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝 囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹 ，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属 自诉2小时前进食牛奶150ml。麻醉过程选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mg im， 力 月西0.5mg iv。麻醉开始10分钟后，手术开 始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不 通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至 85
2、%，立即叫停手术，发现口腔有大量胃内 容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙 泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行机械 通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术， 手术后患儿清醒拔管。病例二l患儿，男，2岁，体重11kgl诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝 囊高位结扎术l由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术 日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉 前未能给医生讲明l按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术 室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹l约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生 呕吐。病例二（来自DXY）l立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备， 以手指从嘴中掏
3、出部分呕吐物。l此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约 180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜 窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，l备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患 儿心跳已停止。l因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释 液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控 呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺 素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢 救无效死亡。 发生原因？病例三患儿，男，16月，9.5kg，门诊病人， 因双耳下淋巴结肿大拟于2009年2月6 日行淋巴结活检术。患儿发育正常，营 养好，无发热、流涕、咳嗽等上呼吸道 感染症状和体征，实验室检查
4、无。 麻醉诱导及维持患儿10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟 醚，入睡后将七氟醚减小到4-5%维持，监测 SpO2 100%，ECG，HR160次/分，建立静 脉通路，在托下颌无反应后置入1.5号喉罩， 然后将头偏向右侧，通气良好，双肺呼吸音 清晰。静脉给予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚 维持麻醉。10：15手术开始，切皮后患儿出 现体动，喉罩不能通气。 10：17 l立即拔出喉罩，面罩给氧，给予异丙酚20mg ，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%， 心率最低下降至80次/min，通气困难l立即插入3.5号的气管导管， 此时感觉通气 阻力高，双肺可闻及广泛干鸣l给予地塞米松5
5、mg iv，加深麻醉(异丙酚 5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持续手 控通气，但氧饱和度没有明显改善， ETCO2 高l立即予肾上腺素0.015mg iv，甲强龙8mg iv l SpO2短暂上升至80%后又下降 l给予肾上腺素0.015mg iv，氨茶碱0.03mg iv，仙林1mg，改善仍不明显，持续泵入肾 上腺素0.05ug/kg/mi l虽经一系列的处理，但是通气仍然不好，气 道压维持在30-35cmH2O左右时，潮气量只 能维持在20-40ml，HR在120-160次/分， BP60/30-80/40mmHg， lETCO2为60-80cmH2O，SpO2维持在
6、60- 80%约有30min左右为什么这个患儿出现这些情况？患儿第二天晨发生左侧自发性气胸吸氧时SpO2：70%-80%家长经考虑不愿行胸腔闭式引流术遂签字出院，放弃治疗，患儿当天死亡病理学检查结果：送检组织为嗜酸性肉芽肿或朗格 汉斯组织细胞增生？需进一步作免疫组化小儿麻醉方法选择l手术部位和类型l患儿的全身情况l麻醉医生的知识和技能 小儿术中镇痛药物选择阿片类药物氯胺酮局部麻醉药物广义局部麻醉的优点术中和术后早期镇痛完善避免全身系统影响尤其避免阿片类药物的全 身不良反应目前使用的局部麻醉药物也比较安全保留自主呼吸对麻醉机的要求相对低小儿常用局部麻醉药物利多卡因：起效快，作用时间短。常用浓度0
7、.5%。 最大剂量5mg/kg(不加肾上腺素）和 7mg/kg(加肾上 腺素。布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药 。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依 照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。最 大剂量2.5mg/kg。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似， 但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较 弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。最大剂量 2.5mg/kg 。局部麻醉药物的使用方法局部浸润麻醉外周神经阻滞腹股沟神经和髂腹下神经阻滞指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞、臂丛神 经麻醉等等区域阻滞硬膜外麻醉、骶管麻醉、局部浸润/神经阻滞麻醉对下例患
8、儿实施小手术时，不轻易实施气管 插管全麻而改用局部浸润/神经阻滞麻醉辅助 面罩吸入麻醉镇静术前有严重呼吸道问题如先天性吼喘鸣患儿严重哮喘患儿肺部感染患儿全身情况极差局部浸润麻醉的适应症短小手术可在单纯局部浸润麻醉下完成短小手术面罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉（危 重患儿尤其是肺部感染者）短小手术喉罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉气管插管全身麻醉+局部浸润麻醉，可减少芬 太尼使用量，有利早拔管非肢体手术不方便使用神经阻滞者，术后伤 口镇痛床旁超声引 导术中穿刺 活检手术切口局部浸润麻醉小儿神经阻滞麻醉适用范围：从头到脚的手术都可以考虑单独 使用或者联合全身麻醉小儿神经阻滞麻醉的进展盲穿阻滞神经刺激器引导下
9、的神经阻滞超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞 1995: Kapral et al, Vienna report the use of US guidance for nerve blocks提高成功率和麻醉效果提高安全性减少局麻药用量缩短起效时间延长阻滞时间提高病人满意度准确神经阻滞腰麻 硬膜外阻滞（胸段，腰段，骶管） Upper Extremity Blocks Interscalene block Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheral blocks at the elbow/wrist Lower extremity
10、 blocks Femoral nerve Lateral femoral cutaneousSaphenous nerve Sciatic nerve Subgluteal Midgluteal Popliteal fossa局部麻醉药物神经阻滞推荐剂量Miller Anesthesia 7th Ed小儿四肢手术的神经阻滞麻醉新生儿多指切除术-腕阻滞臂丛神经阻滞常用局麻药1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%。药 液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。 2）布比卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢 ，作用时间长。 3）罗哌卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.
11、5%，起效慢 ，作用时间长。臂丛神经阻滞年龄(岁） 药量（ml） 1 3 13 69 46 911 79 1420 1012 2125 1315 2835臂丛神经阻滞腋路神经刺激器引导下腋路臂丛阻滞麻醉超声引导下臂丛 神经阻滞麻醉超声引导下 股神经阻滞超声引导下坐骨神经经阻滞全身麻醉+外周神经阻滞加快麻醉恢复小儿胸腹手术的神经阻滞麻醉髂腹下神经阻滞0.25%布比卡因或者罗哌卡因，婴儿最大剂量不超过2mg/kg先天性食道闭锁-椎旁阻滞胸段椎旁阻滞的解剖基础椎旁阻滞方法设计48病房各时点疼痛评分变化趋势 49超声引导下双侧椎旁阻滞对儿童漏斗胸矫 正术镇痛效果及患儿术后不良行为的研究Perioper
12、ative Point-of-Care Ultrasonography- The Past and the Future Are in Anesthesiologists HandsAnesthesiology, V 115 No 3高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全 ？小儿先天性无肛的麻醉- 骶管阻滞+镇静骶管阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞骶管阻滞使用范围广：包皮环切术、睾丸固定术、疝 囊高位结扎术，尿道下裂手术，下肢手术等药物：总量0.5-1ml/kg, 20ml封顶。 1%利多卡因 0.25%布比卡因 0.2%罗哌卡因病例四患儿 ， 男 1岁， 体重10Kg。因“马蹄足”拟行 手术治
13、疗。术日，对患儿进行常规麻醉诱导，手控通气 顺利。Macintosh喉镜暴露声门后，拟插入4 号气管导管。过声门后导管无法继续向下插 入。然后分别更换3.5号和3号气管导管，仍 然无法通过。追问病史，患儿平时容易感冒 ，且咳浓痰。考虑可能存在气管狭窄，放弃 气管插管，并暂停手术。插入1.5#喉罩。待 患儿呼吸恢复后，拔出喉罩后，送PICU继续 监护治疗。后行胸部CT以及气管三维成像：颈胸段气管狭 窄（甲状腺至胸3椎体水平），最狭窄内径仅 0.2-0.3cm。另日，患儿在骶管麻醉合并不插管麻醉（ 3mg/kg/h Propofol 持续泵注下）顺利完成 手术蛛网膜下腔阻滞n穿刺间隙选择L4-5或
14、L3-4n22G穿刺针适用于全部小儿n注射速度为0.2ml/sn药量为0.5%布比卡因 0.3-0.5mg/kg小儿发育特点出生时，硬膜终止在S3-4, 脊髓终止于L3-4要尽量避免L3以上间隙的硬膜外穿刺，否则 有损伤脊髓的风险有穿破硬膜的风险，要反复抽吸测试1岁时，硬膜终止在S2, 脊髓终止于L1有髓神经纤维的髓鞘发育不完善，低浓度的 局部麻醉药物就容易透过Safety of Regional AnalgesiaCaudal block0.7/1000Lumbar epidural3.7/1000Thoracic epidural0Spinal block2.0/1000Peripheral block0Review of over 24,000 cases: Giaufre E et al. Anesth Analg 1996; 83: 904 - 912小儿持续硬膜外麻醉重于10kg 的患儿，腰部皮肤至硬膜外腔的距 离在数值上等于体重用毫米表示正中入路穿刺，一定要充分镇静（七氟烷）使用盐水试探，不要用空气，避免进入血管小儿持续硬膜外麻醉药物和剂量多监测一点结语区域阻滞提供术中和术后早期完善镇痛麻醉医生应掌握各类区域阻滞技术区域阻滞为基础的麻醉加快麻醉恢复选择区域阻滞可能规避某些麻醉风险区域阻滞可能提高麻醉安全性
