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1、踝关节骨折的手术治疗策略北京大学人民医院 姜保国踝关节损伤的诊断X线诊断 MRI检查 CT检查 B超X线诊断l踝关节的正侧位l踝穴位X线片踝关节内旋20 位前后位片清晰显示踝穴。踝穴位片MRI检查l在诊断踝关节软骨损伤方面具有无可比拟 的优势。l在周围韧带和肌腱损伤方面具有重要价值 ，但准确性依赖于操作者的经验（？ ）l检查时强调采用薄层摄影（35mm厚） 。软骨损伤三角韧带CT检查l三维CT的应用，立体、直观地显示骨折l准确显示后踝骨折块的位置及大小B 超在检测踝关节侧副韧带损伤方面具有优势l价格低廉，可以快速检查l动态检查韧带损伤情况，较MRI有优势l需要有经验的医生操作 在特殊情况下对骨
2、折也具有诊断意义（妊 娠）踝关节骨折的治疗策略手术适应症移位超过1mm的不稳定踝关节骨折应 行切开复位内固定术l受伤6-8h内无明显下肢肿胀者或有开放 性伤口的病人，急诊进行手术 l受伤时间超过8h并有明显肿胀者，应先 对骨折进行手法复位并临时石膏固定、 患肢抬高、冰敷，足底静脉泵等治疗， 肿胀消退后行手术治疗 l如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败 时应进行紧急的切开复位。 手术时机选择主要根据外踝骨折 的骨折线水平与下胫腓韧带的关系分为 A、B、C三型踝关节骨折AO分型Denis-Weber手术治疗的要点l恢复踝穴正常解剖关系l骨折复位的顺序，外踝、后踝、内踝外踝骨折的处理腓骨中上段骨折（A
3、O分型C型骨折）常合并下胫 腓联合和三角韧带的损伤，应行切开复位板钉内 固定以恢复下胫腓的稳定性，促进骨间韧带损伤 恢复。腓骨骨折固定方式：3.5mm钢板、拉力螺钉、可 吸收钉、克氏针张力带等。腓骨钢板的置放位置l外侧优点：易于操作弊端：对骨折线为矢状面的骨折固定不符 合生物力学原则，对皮肤的干扰l后侧优点：对骨折线为矢状面的骨折固定符合 生物力学原则，固定牢靠，不干扰皮肤弊端：干扰腓骨肌腱，操作较困难克氏针张力带内固定螺钉固定板钉固定外踝骨折的克氏针张力带内固定术前正位 侧位 术后正位 侧位外踝骨折板钉内固定术前侧位 正位 术后正位 侧位术前正位 侧位 术后正位 术前正位 侧位 外踝A型骨折
4、行空心钉固定单纯外踝骨折 手术？lA型骨折多由于外踝韧带牵拉所致，如骨 块较大应行固定以防石膏固定后二期复位 丢失。lB型骨折应考虑内侧结构是否损伤，如有距 骨半脱位，内侧间隙增大（5mm）则需手 术治疗，如没有增大，行应力外旋试验判 断稳定性或MRI、B超检查。lC型骨折多伴有内侧结构和下胫腓联合损 伤，应行手术治疗，头下骨折例外。保守治疗新鲜损伤保守治疗1月后三角韧带修复，外侧钢板固定内踝骨折的处理1. 经皮操作以2枚4.0mm空心钉固定2. 4.0mm拉力螺钉、克氏针张力带、可吸收螺钉固定 注 意 1.骨折线在内踝上方（胫距关节面顶 部以上）呈矢状面垂直向下，骨折 块较大，如行前述方向固
5、定可能会 导致骨折向上移位 2.螺钉方向应以平行胫距关节面为宜 或行钢板固定以增加稳定性。 术前正位 侧位 术后正位 侧位内固定取出术后正位 侧位单纯内踝骨折术前侧位 正位术后正位 侧位内踝骨折可吸收钉固定后踝骨折的处理术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵 拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。后踝骨折如复位不平整，将大大增加残留胫骨关 节面的压应力，导致后期创伤性关节炎的发生后踝骨折块如涉及到关节面（ 25% ）时应尽量 解剖复位以减少继发创伤性关节炎的可能性。术中透视观察关节的平整性是否恢复！后踝骨折的入路l前方入路：通过外侧切口复位，从前往 后固定l后外侧入路：在跟腱和腓骨长短肌腱间
6、 显露后踝固定以上适用于外侧骨块l内侧入路：扩大内侧切口显露，适用于 内侧骨块后踝骨折的从前向后螺钉固定模式图双踝骨折部分病例 术前正位 侧位 术后侧位 正位双踝骨折双踝骨折术后侧位 正位双踝骨折术前正位 侧位 术后正位 侧位术后侧位 正位术前正位 侧位三踝骨折部分病例三踝骨折术前侧位 正位 术后正位 侧位三踝骨折术前正位 侧位 术后侧位 正位术后正位 侧位术前正位 侧位术前侧位 正位 术后正位 侧位l术后常规给予抗生素，支具外固定 l前3d使用下肢静脉泵l第4d起，使用CPM进行下肢被动活动l术后10d起嘱病人进行踝关节主动活动l术后2周病人非负重站立l6-8周X线片显示骨折线模糊后开始负重
7、 行走练习。踝关节骨折术后处理原则合并下胫腓联合损伤的手术治疗下胫腓联合 解剖特点l胫腓骨远端下胫腓韧带复合体 l下胫腓韧带复合体：下胫腓前后韧带骨间韧带胫腓横韧带 骨间膜的远端组成。 l骨间韧带和下胫腓前后韧带较重要。下胫腓联合损伤的诊断lX线片检查胫腓间隙在前后位X片上5mm 踝关节内侧间隙在踝穴位4mm但X线诊断可靠性差。与健侧对照l三维CT、MRI有重要的诊断价值。术中判断下胫腓联合损伤的试验l外旋应力试验：内侧间隙增大超过2毫米提示损 伤 lHook test在内外踝骨折固定后，用尖钩向 外拉腓骨，如腓骨向外移动大于 4mm，则表明下胫腓联合韧带完全 撕裂l踝关节内外侧稳定结构未得到
8、满 意的重建l重建后术中检查下胫腓仍然不稳 定l陈旧性的下胫腓分离下胫腓联合损伤的手术指征下胫腓联合损伤的手术指征下胫腓的固定方法l螺钉固定：在下胫腓联合上方13cm 处,用12枚3.5mm皮质骨螺钉 平行关节面向前倾斜30,贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质，在 踝关节轻微背屈位固定，不做加压。l胫腓钩（Link） l缝线内扣固定法，可吸收钉等胫腓钩胫腓钩经典方法手术步骤l合并内踝骨折：1.复位固定骨折；2.通过外旋试验或者Hook试验判断下胫腓的稳 定性，不稳定者进行胫腓钩固定 l无内踝骨折：1.先确认三角韧带的完整性，必要时探查修复；2.通过外旋试验检查下胫腓的稳定性，不稳定者 通过外侧切口进行
9、胫腓钩固定 AO C型骨折，考虑下胫腓联合损伤双踝固定后 应力外旋试验 内侧间隙和下胫腓间隙均明显增宽实施胫腓钩手术固定下胫腓1.外后踝骨折2.B超诊断三角韧带深 浅部完全断裂3.术中见下胫腓前韧带 完全断裂一二浅层从止点撕脱深层从中部断裂三锚钉重建三角韧带稳定性四应力外旋试验前 应力外旋试验后胫腓间隙、内侧间隙增大五六胫腓钩固定下胫腓联合七下胫腓内固定物取出时间l目前尚存在争议l大部分文献认为术后812周以后取出螺钉比 较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出 现螺钉断裂。l胫腓钩可与其他内植物同时取出。项目介绍国家科技部“十一五”科技支撑计划难治性骨折的临床研究目的：进行多中心大样本的回顾
10、性分析，观察六 大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）关节周围 骨折手术治疗的效果，总结适宜的关节周围骨 折手术治疗策略。多中心临床研究资料l北大人民医院创伤骨科、北京积水潭医院创伤骨 科、北京宣武医院骨科、四川华西医院骨科、广 州南方医院创伤骨科五家中心l2000年1月至2008年底手术治疗的227例踝关节骨 折（有完整随访资料）l右踝117例，左踝110例；lAO分型：A型47例；B型154例；C型26例l男105例，女122例 l年龄16岁83岁，平均45岁患者基本资料评价指标l美国足踝协会踝与后足功能评分（AOFAS评分）l疼痛评估（VAS评分，0分为最不痛，10分为最痛 ）l患者满意度（最
11、后一次复查时患者对治疗效果的 评价，0分为最不满意，10分为最满意）l踝关节活动度（最后一次随访时患者踝关节背伸 、跖屈、内翻、外翻的角度）统计学分析l术后健患侧活动度比较采用配对T检验 l另外3组数据，不同骨折AO分型之间不同年龄段之间 60岁 - 60岁不同随访时限之间这3种情况下的踝关节活动度、VAS评分、AOFAS评 分的统计学差异两组之间比较采用独立样本T检验，多组之间比较采用单因素方差检验； 若资料不服从正态分布，且方差不齐，采用秩和检验。结 果l平均随访时间35个月（6109个月）l所有患者骨折均已愈合。l患者骨折部位的疼痛程度（VAS）评分平 均值为0.43分（ 05分）l患者
12、满意度平均值为9.62分（ 710分）lAOFAS评分平均得分93.6分（ 60100分 ）统计学分析健患侧踝关节活动度比较l患侧（S）外翻活动度大于健侧；而患侧背伸 、跖屈及内翻活动度小于健侧（p0.05）l但从数值上相差不大，能满足正常的活动。不同AO分型下踝关节活动度、VAS评分、AOFAS评分的比较结果 lA、B、C三型骨 折踝关节各方 向活动度（除 跖屈外）、VAS 评分、AOFAS评 分的差异没有 统计学意义。l跖屈活动度比 较，差异有统 计学意义，A型 跖屈活动度最 大，C型最小。不同随访时限下踝关节活动度、VAS评分、AOFAS评分比较 将随访时间在2年以内定义为短期，将随访时
13、间在2年- 5年之间定义为中期，将随访时间达5年以上的定义 为长期。 l不同随访时间的VAS评分及AOFAS评分间，差异无统 计学意义（P0.05） l不同随访时间段间背伸活动度比较，差异有统计学 意义，随访时间越长背伸活动度越大。不同年龄段下踝关节活动度、VAS评分、AOFAS评分的比较结果 l1mm。 评价指标lAOFAS评分：美国足踝协会踝与后足功能评分 l患者骨折部位的疼痛评估（VAS评分）lKnirk and Jupiter关节炎评分：根据术后随访时 X片记录。0分：正常关节；1分：出现骨赘但无 关节间隙变窄；2分：关节间隙变窄，伴或不伴 骨赘形成；3分：关节间隙消失或畸形。 l踝关
14、节活动度：随访时患者踝关节背伸、跖屈 、内翻、外翻的角度 结 果l随访时间6.3-102.3月，平均33.8个月，所 有患者骨折均愈合。 lAOFAS评分95.95.7分，其中，优（90 分）90例（88.2%），良（75-89分）12 例（11.8%），优良率100%。 lKnirk and Jupiter关节炎评分1分为31例（ 86%），2分5例（14%），3分0例，共 36例，占患者总数35.2%， lVAS疼痛评分0.150.56分。 统计学分析l在后踝骨块25%的病例中，对进行手术固 定的与未固定的进行比较 l在后踝骨块固定的病例中，对从前向后固定 与从后向前固定进行比较， l后踝复位后，不同大小的后踝骨块情况下， 胫距关节面平整与不平整的预后进行比较 l以后
