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1、胆管癌2014年7月31日 白汝梅一般资料床号：12 姓名：王某某 性别：男 年龄：70 入院日期：2014年7月15日 入院诊断：胆管癌主诉乏力纳差1月余，伴皮肤巩膜黄染2周现病史 患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤 巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹 痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色 ，大便无明显变化，近一月来无明显改善。2周前 患者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高 热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。 患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮 食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体 重无明显变化。体格检查 T:37 P:80次/分 R:20次/分 BP：1
2、30/70mmHg 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自 如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮 肤及粘膜黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染 、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常 、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻 翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味 、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中 ，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼 吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐 。腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm 手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/ 分。肛
3、门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神 经系统检查（）。既往史 疾病史：07年鼻咽癌行放射治疗1月余 08年胆囊结石行开腹胆囊切除术 糖尿病病史3年余，目前饮食控制 否认考血压病史 传染病史：否认 过敏史：否认 重要药物使用史：否认 预防接种史：否认 输血史：否认辅助检查 CT外院（2014-07-15） 胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见 结节状高密度影。 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外， 胆总管下段结石可能性大，建议MRCP。 MRI（2014-7-20） 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结 节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化 。 诊断：肝门胆管MT
4、，合并肝内胆管梗阻扩张专科检查神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等 ，表情自如，发育正常，自主体位，应答 流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜黄染， 无肝掌、蜘蛛痣，巩膜可见黄染。颈软， 气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无 压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手 术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛 ，肠鸣音4次/分. 血常规：2014-07-22，白细胞 升高 出凝血功能：凝血时间延长 肝功能：总胆红素 明显升高（黄疸）碱性硫酸酶 显著升高（胆汁淤积）r-谷氨酰转移酶升高 （胆汁排泄受阻）X线：两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可 能剖腹探查术，术中冰冻 术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，
5、肝门胆管癌可能 术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管 麻醉方法：全麻麻醉 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧PTCD 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 麻醉方法：局部麻醉 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧胆道Stent植入术 术前诊断：胆管MT 术中诊断：胆管MT 麻醉方法：局部麻醉 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧饮食情况 低脂 糖尿 病 普食禁食禁食低脂低脂糖尿病糖尿病流流质质质质糖尿病糖尿病流流质质质质糖尿病糖尿病半流半流护理级别I级级III级解剖位置 左肝管：细长，几近于横位 ，平均14.9mm，管径 3.
6、3mm，与肝总管约成 100角，故胆汁引流比较 缓慢，出现肝管狭窄更易于 出现引流不畅引起的胆管扩 张。 右肝管：较短，几乎接近垂 直位，平均长8.8mm，管 径3.5mm。短、粗，且与 肝总管约成129角，故胆 汁引流比较通畅。病 因有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。 病 理 HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根 据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型： 1. 乳头状癌 呈息肉状向管腔内生长 2.
7、 结节状癌 小而局限的硬化型或结节状 3. 弥漫性癌 广泛侵犯胆管，是胆管壁增 厚、管腔狭窄 其中， 硬化型癌，最常见者，占64%- 70%。 肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为： 腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌 其中95%以上为腺癌。 胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良 好的胆管癌区别。根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的 病程分为4期。l 期：局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯； l 期：累及单侧的门静脉及肝动脉； a期：累及一侧肝动脉及门静脉的分叉 部； l 期：b期：累及一侧门静脉及肝固有动脉； l
8、 期：累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。 肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛 纤维。因此，癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内 扩散和蔓延，虽较少发生远处转移，但也是其难以根治和 容易复发的主要原因。 其主要病理特点为： 大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润 增厚、闭塞； 组织学上多为腺癌； 癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润； 易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术 后复发的可能性很大； 常发生肝内和胆道感染。临 床 表 现 肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人，60岁左右最多， 为老年性疾病。（78岁） 由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异 临床表现，
9、不易引起病人及外科医生的重视。 早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油 腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现 胆管感染。 随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。 最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降， 这是HCCA特征性的临床征象。 肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型 的临床症状和体征。临床上常以黄疸作为HCCA的首选症 状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间。 黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤 瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有 波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。 血清胆红素显著升高。若合并有乙
10、型肝炎病毒感染 HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后 出现肝昏迷、肝功能衰竭。诊 断肝门胆管癌的经典诊断模式为： 黄疸 + 肝内胆管扩张 + 肝外胆管口径正常 + 胆囊空虚 + 肝门部占位 病变诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚 期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义 。治 疗目前治疗肝门胆管癌最有效的方法仍为手术切除， 化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗 和介入治疗。手术根治性切除术 左、右侧肝内胆管空肠吻合术 姑息性手术 置管引流术 U管引流 （国外）外引流术 原位肝移植术(OLT) 预 后 肝门部胆管癌根治性切除
11、疗效明显优于姑息性切 除，姑息性切除疗效优于单纯引流。 因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌 症外，应积极行手术探查，争取行根治性切除。 对无法手术者，积极行PTCD、ENBD引流或采取 介入方法经PTCD、ERCP放置支架，以期延长生 命，提高生存质量。 随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手 术风险大，术后并发症增多，死亡率高。护理诊断 1. 焦虑 与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关 。 2. 疼痛 与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态 、 摄入减少及吸收障碍有关。 4. 体液过多：腹水 可能与肝功能损伤、门静脉高压有关 。
12、 5. 阻塞性黄疸 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆 管扩 张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的 胆红素 返流入血造成黄疸。 6.低效型呼吸形态 （气促） 与腹水和肺部感染有关 7.潜在并发症 护理措施 1. 减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况 差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意 外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧 。 （1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感 受，让病人产生信赖感。 （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病 人积极配合检查、手术及护理。 （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增 强战胜疾病的信心。 2. 缓解疼痛 （1）卧床休息，取
13、舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸， 分散注意力等。 （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。 3. 营养支持 （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。 （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可 是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素 （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况 ，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高 对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。4. 腹水的护理 （1）按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣 食物，少食多餐，以减轻消化道负担。（2）皮肤护理 患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤 引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和
14、完整性。患者穿宽松的棉质 内衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻 局部压力，改善血液循环。保持床单位干燥，平整。定时翻身，每 一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处理 ，防止皮肤感染。（3）观察尿量 准确记录 尿量，每小时不少于4 ，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。5. 阻塞性黄疸皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每 天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物 质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂 。6.低效型呼吸形态的护理 （1）病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。 （2）通风，保持室内空气的新鲜。 （3）给以吸氧3L/min，监测动脉血氧饱和度。 （4）给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵 医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。潜在 并 发 症 HCCA患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营 养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱 、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害 ，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡 。 1腹腔大出血 2胆瘘 3肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭 5应激性溃疡出血 6. 感染 7. 压疮护 理 措 施 （
