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1、脑卒中的症状和定位脑卒中的症状和定位金煜主要内容主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状脑卒中（脑卒中（STROKESTROKE）定义：又称脑血管意外，是指因各种 诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或 破裂而造成急性脑血液循环障碍。流行病学流行病学在中国每年有200万新增病例是全世界第三大死亡原因70%-80%的患者因为残疾不能独立生 活脑卒中分类脑卒中分类出血性脑卒中缺血性脑卒中主要内容主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状脑的解剖脑的解剖脑各分区功能脑各分区功能额叶: 躯体运动、发音、 语言、高级思维运动等顶叶：躯体感觉、发音、 语言理解、空间感觉等枕
2、叶：视觉信息整合颞叶：嗅觉、听觉、语言 以及记忆等脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应来自以 下四根动脉：两侧的颈内动脉两侧的椎动脉前循环和后循环前循环和后循环前循环:又称颈 内动脉系，由颈 内动脉、大脑中 动脉和大脑前动 脉组成，主要供 应大脑半球前 2/3和部分间脑后循环:又称椎- 基底动脉系，由 椎动脉，基底动 脉和大脑后动脉 组成，主要供应 大脑半球后1/3 ，部分间脑、小 脑和脑干WILLISWILLIS环环Willis环是各动脉在 颅内相联系的结构 ，是潜在的代偿装 置，一定程度上维 持脑血供组成：两侧颈内动 脉末端；大脑前、 后动脉；前后交通 动脉脑的血供脑的血供前循环:又称颈内
3、动脉 系，由颈内动脉、大脑 中动脉和大脑前动脉组 成，主要供应大脑半球 前2/3和部分间脑后循环:又称椎-基底动 脉系，由椎动脉，基底 动脉和大脑后动脉组成 ，主要供应大脑半球后 1/3，部分间脑、小脑 和脑干主要内容主要内容脑卒中的背景脑的神经功能及血管解剖脑卒中定位以及症状缺血性脑卒中缺血性脑卒中 ( (ISCHEMIC STROKES)ISCHEMIC STROKES)前循环缺血综合症：主要发生于颈内 动脉、大脑中动脉和大脑前动脉后循环缺血综合症：主要发生于椎动 脉，基底动脉和大脑后动脉前循环缺血综合症前循环缺血综合症颈内动脉系狭窄和颈内动脉系狭窄和 闭塞闭塞短暂性脑缺血（Transie
4、nt Ischemic Attack，TIA）一过性黑朦(Amaurosis Fugax),由视网膜动脉栓塞引起，持 续几秒或者几分钟后消失。如果视网膜动脉的一根分支血管 选择性地闭塞，则仅仅出现视野上或下象限缺损 一过性偏侧肢体无力、麻木，一过性言语困难大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉支配大脑 最大的区域该区域支配着许多重 要的运动、感觉、严 于功能是前循环中最常见的 卒中发生区域前循环缺血综合症前循环缺血综合症颈内动脉系狭窄和颈内动脉系狭窄和 闭塞闭塞大脑半球梗死最常见于 大脑中动脉区域，主要 表现为对侧无力(面部和 上肢元无力较下肢明显) ，伴有对侧感觉障碍、 失语等、偏盲前循环缺血综合症
5、前循环缺血综合症大脑中动脉综合征大脑中动脉综合征大脑中动脉 (MCA)：主 干发出许多穿支供血给 基底节、 内囊前支及 膝部、 外囊和屏状 核。在脑岛池内发出皮 质支，供应额、顶、颞 叶的大部分。前循环缺血综合症前循环缺血综合症大脑中动脉综合征大脑中动脉综合征病灶对侧凝视麻痹，偏瘫，偏身 感觉障碍，空间忽视症，偏盲， 完全性失语(左侧损伤)，可出现 继发于脑水肿的昏迷病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍， 经皮质运动性或者感觉性失语( 左侧损伤)病灶对倒脸部和手瘫痪及感觉障 碍，传导性失语，失用症，古茨 曼综合征(左侧损伤) ，结构性失 用(右侧损伤)病灶对倒偏瘫，偏身感觉障碍， 凝视麻痹，空间忽视症，
6、 Broca 失语（左侧损伤）病灶对侧偏盲或者上象限 盲， Wernick 失语(左侧损 伤)，结构性失用(右侧损伤）前循环缺血综合症前循环缺血综合症大脑前动脉综合征大脑前动脉综合征大脑前动脉：进入大脑 纵裂，沿胼胝体沟向后 行，供应额叶内侧。梗塞后引起的瘫痪类型 为下肢和足部的无力重 于上肢和脸部。病灶对 侧可出现强握反射。如 果辅助运动区的皮质受 损，也可出现失语。前循环缺血综合症前循环缺血综合症大脑前动脉综合征大脑前动脉综合征尿失禁、病灶对侧偏瘫、液 漠，经皮质运动性失语或运 动、感觉性失语，左侧肢体 失用病灶对侧腿、髋部、足部、 肩部瘫痪、足部感觉缺失， 经皮质运动性失语或运动、 感觉
7、性失语，左侧肢体失用前循环缺血综合症前循环缺血综合症脉络膜前动脉闭塞综脉络膜前动脉闭塞综 合征合征脉络膜前动脉：供应 苍白球、外侧膝状体 和内囊后肢。典型的综合征表现包 括：脸部、上臂、腿 的轻偏瘫和偏身感觉 障碍；同向性偏盲； 皮层功能不受累；最 常见的症状是轻偏瘫 ，其他表现可不明显后循环缺血综合症后循环缺血综合症大脑后循环：支配脑 干（延髓脑桥中脑 ）、小脑、枕叶、颞 叶后部、丘脑。两侧椎动脉支配延髓 ，合并形成基底动脉 ，发出深穿支供应脑 桥，然后在脑底部与 Willis环汇合，发出大 脑后动脉。后循环缺血综合症后循环缺血综合症典型症状：头昏、眩晕、 头痛、呕吐、复视、视力 障碍、共济
8、失调、肢体无 力以及两侧肢体的麻木临床体征：两侧或者交叉 性运动或感觉异常、共济 失调 、意识水平下降、 眼球运动障碍和颅神经麻 痹后循环缺血综合征后循环缺血综合征脑干综合征脑干综合征延髓背外侧梗死综合症：最常见的原因是颅内段椎动脉闭 塞。临床表现主要包括：眩晕或者失平衡感(前庭核受损）眼球震颤(前庭核受损) 牵拉感或向一侧倾斜感(小脑下脚受损) 同侧面部感觉异常(三叉神经核受损)对侧肢体或躯干痛温觉减退(脊髓丘脑束) 同侧 Horner 综合征(交感神经受损) 植物神经症状(交感神经受损)同侧口咽部肌肉瘫痪(疑核受损)后循环缺血综合征后循环缺血综合征脑干综合征脑干综合征延髓内侧梗死综合症1.
9、 皮质脊髓束（延髓椎体）。损伤 导致对侧痉挛性瘫痪。 2. 内侧丘系。损伤导致对侧上、下 肢及躯干意识性本体感觉和精细 触觉障碍。 3. 舌下神经核或舌下神经根（CN- XII）。损伤导致同侧舌肌无力， 伸舌时舌尖偏向患侧。后循环缺血综合征后循环缺血综合征脑干综合征脑干综合征脑桥腹外侧综合征（Millard Gubler氏综合征）特征为病变侧外展神经麻痹、面神 经麻痹，对侧肢体上运动神经元 性瘫及中枢性舌下神经麻痹。表现为复视，病变侧内斜视，眼外 展障碍，内侧额纹消失，眼睑不 有闭合，鼻唇沟变浅，口角歪向 外侧，对侧上、下肢瘫痪。后循环缺血综合征后循环缺血综合征脑干综合征脑干综合征中脑大脑脚综
10、合征（Weber syndrome） ：1.动眼神经根损伤除外支肌和 上斜肌之外的所有眼球外肌麻 痹。 2.皮质脊髓束受损对侧上下肢 瘫痪。 3。皮质核束损伤对侧面神经 和舌下神经核上瘫。后循环缺血综合征后循环缺血综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供 血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记 忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻 觉。后循环缺血综合征后循环缺血综合征大脑后动脉综合征大脑后动脉综合征大脑后动脉：自基底动脉发出后，发出丘脑膝状动脉分布 至丘脑、膝状体、内囊
11、后肢和视束，后分出颞叶前和后动 脉、顶枕动脉及距状动脉，供应颞叶的后下面、大脑半球 内侧面的后部和枕叶后循环缺血综合征后循环缺血综合征大脑后动脉综合征大脑后动脉综合征最常见的表现为偏盲左侧大脑后动脉闭塞：失读不伴失写，古茨曼综合 征（优势侧角回损害，即计算不能，不能识别手 指、左右侧认识不能及书写不能），视觉失认症（ 枕叶）。右侧大脑后动脉闭塞：面孔失认症(不能辨别面孔 ，一般认为与颞叶关系比较大) ，视觉忽视，空间 定向力障碍。任何一侧的额叶内侧受损都会导致新 的记忆形成障碍。出血性脑卒中出血性脑卒中(HEMORRHAGIC (HEMORRHAGIC STROKE)STROKE)出血导致的特
12、殊症 状与受累区域有关一般症状与颅内压 升高有关，比如头 痛、呕吐、意识丧 失。出血性脑卒中出血性脑卒中(HEMORRHAGIC (HEMORRHAGIC STROKE)STROKE)一般症状：急性起病，此表现类似脑梗死，但其特点为临床症 状在数分钟至数小时内进展，因为血肿有一扩大过 程。首发体征取决于出血的部位和程度。常出现头痛。呕吐，常为脑室内血液剌激第四脑室、颅内压增高 致脑干向下移位或者脑干直接受压等引起。意识水平下降，提示颅内血肿致中线移位而损伤对 侧半球、双侧丘脑损伤或是脑干受压。 脑梗塞治疗脑梗塞治疗我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中5.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预
13、防指南 2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7超急性期溶栓治疗溶栓治疗脑卒中溶栓治疗脑卒中的的获益是获益是风险风险的的1010倍倍10.Stroke ;2010, 41:2381-2390溶栓获益是风险的 10倍每治疗100个患者，32个获益，3 个转归较差(2个恶化，1个严重 致残或死亡，但不增加患者死亡 率)基于2个NINDS-rtPA试验结果绘 制的联合转归分析图，以一组 100例患者为单位，绘制rt-PA治 疗对每位患者转归的影响，以直 观表现接受rt-PA治疗的净获益正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血
14、致病情恶化P=0.008爱通立溶栓治疗不增加患者死亡率11.NEJM,2008;359:1317-1329国内外指南一致推荐应用爱通立国内外指南一致推荐应用爱通立 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗13.中华神经科杂志,2010;43:50-59 14. Stroke. 2009; 40: 29452948 15. European Stroke Organization(ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Update Guidelines January 2009 New Elements.2009-06-28 http:/www.eso
15、-stroke.org/指南应用静脉rt-PA治疗I级推荐美国心脏学会（AHA）指南 200914欧洲卒中组织（ESO）指南 200915中国急性缺血性脑卒中诊治 指南201013越早溶栓，越多获益越早溶栓，越多获益荟萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASS+，研究显示：溶栓时间 越早，预后越好；3小时内溶栓，收益最大16.Lancet,2004;368:768-7743月时预后良好的模型预测的OR值 （按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）发病到溶栓的时间（分钟）校正的OR值最大的受益0.01.02.03.04.06090180270360OR=2.81O
16、R=1.55OR=1.40OR=1.15*校正的OR值*rt-PA 更优安慰剂 更优95%CI上限95%CI下限平均值急性卒中诊治急性卒中诊治“ “黄金一小时黄金一小时” ”进院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊 的疑似卒 中患者医师初始评估 （包括病史， 实验室检查， NIHSS评分）通知卒中治 疗小组（包 括神经病学 专家）CT扫描 完成读CT及实 验室检查 报告完成符合溶栓指征患 者给予阿替普酶 （rt-PA）19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008稳定期治疗方案二级预防基础方案二级预防基础方案A A S S A AAspirin Statin
