急性冠脉综合征

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1、Nursing Of Acute Coronary Syndrome19801980年年WHOWHO关于世界卫生状况关于世界卫生状况 的第六次报告的第六次报告“ “在工业化国家里，在那些对生产、在工业化国家里，在那些对生产、社会及家庭承担责任最高的年龄组中，社会及家庭承担责任最高的年龄组中， 心血管疾病心血管疾病值得注意的是缺血性心值得注意的是缺血性心 脏病脏病占早期死亡原因的首位占早期死亡原因的首位。发展中。发展中国家，当他们继续发展工业时可能出现国家，当他们继续发展工业时可能出现 这种趋向。这种趋向。” ”正面观正面观 背面观背面观心脏及其血管分布示意图心脏及其血管分布示意图急性冠脉综合征

2、全称急性冠状急性冠脉综合征全称急性冠状动脉综合征，指由于冠状动脉急动脉综合征，指由于冠状动脉急性变化，血流突然减少，引起不性变化，血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死。猝死。ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstable AnginaUnstable AnginaNQMINQMIQwMIQwMINSTEMINSTEMI特点：胸痛加剧恶化，心绞痛发作的次数、时间与严重程度均明显增加；休

3、息时或无诱因都可发生心绞痛；近2个月内新发生的心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris， UAP）UAP容易发展为急性心肌梗死和猝死APAP疼痛方式：疼痛方式：SAVESSAVESuS=sudden（突然）uA=anterior chest（前胸部）uV=vague（模糊）uE=effort（用力）uS=short（短暂）在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉发生闭塞或严重狭窄，导致冠状血流中断或急剧减少，使相应的心肌发生持久、严重、急性持久、严重、急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死。急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardia

4、l infarction，AMI）临床表现为持续而剧烈的胸痛、心电图特征性动态演变和血清心肌酶水平增高。急性心肌梗死心电图特征急性心肌梗死心电图特征坏死型改变坏死型改变 QQ波出现波出现缺血型改变缺血型改变 T T波倒置波倒置损伤型改变损伤型改变 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高急性冠脉综合征的病因急性冠脉综合征的病因90%90%血栓形成血栓形成8%10%8%10%冠脉痉挛冠脉痉挛1%1%其他原因其他原因（一）（一）CCUCCU（Coronary Care Unit）治疗治疗4.加强监护：心电图、血压、心肌酶、 血流动力学1.休息:身心休息2.吸氧：氧浓度40%3.充分镇痛：首选吗啡1.

5、1. 溶栓治疗溶栓治疗 ( (Thrombolytic TherapyThrombolytic Therapy ) )uu适应证适应证 发病发病 6h6h相邻相邻2 2个或以上导联个或以上导联STST段抬高段抬高 0.2mV0.2mV近期无活动性出血倾向等近期无活动性出血倾向等uu方方 法法 冠状动脉内溶栓、冠状动脉内溶栓、 静脉内溶栓静脉内溶栓（二）再灌注心肌 Reperfusion to the Myocardium2. 2. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA） Percutaneous Transluminal Coronary Angioplas

6、tyPercutaneous Transluminal Coronary Angioplasty3 3.冠状动脉支架术（Stent Placement）球囊扩张内支架植入术球囊扩张内支架植入术4.4.主动脉-冠状动脉旁路手术（CABG） Coronary Artery Bypass Graft心电监护纠心律失常，心电监护纠心律失常， 争分夺秒再灌注心肌，争分夺秒再灌注心肌，最大程度镇静止痛，最大程度镇静止痛， 联合用药保护心肌，联合用药保护心肌， 积极处理各种并发症。积极处理各种并发症。04.10-05.904.10-05.9我科介入治疗工作量统计我科介入治疗工作量统计（一）疼痛的护理疼 痛

7、部 位 示 意 图（一）疼痛的护理uu观察疼痛的性质、部位、持续时间观察疼痛的性质、部位、持续时间uu扩血管药物的使用扩血管药物的使用uu阵痛药物的使用阵痛药物的使用uu正确评估疼痛程度正确评估疼痛程度长海痛尺长海痛尺0 09 98 86 67 75 54 43 31 12 21010（分分 ）无痛剧烈疼痛: 影响睡眠较 重伴有其他 症状重度疼痛: 影响睡眠需 用麻醉止痛 药中度疼痛: 适当影响睡 眠需用止痛 药轻度疼痛: 可忍受， 能正常生 活睡眠无法忍受: 严重影响 睡眠伴其 他症状或 被动体位（一）疼痛的护理uu观察疼痛的性质、部位、持续时间观察疼痛的性质、部位、持续时间uu扩血管药物的

8、使用扩血管药物的使用uu阵痛药物的使用阵痛药物的使用uu正确评估疼痛程度正确评估疼痛程度使用硝酸甘油的护理使用硝酸甘油的护理uu避光、温度适宜避光、温度适宜uu口服药舌下含服效果好口服药舌下含服效果好uu静脉用药时：静脉用药时：注意观察血压变化注意观察血压变化准确药物剂量准确药物剂量使用深静脉注入使用深静脉注入观察疼痛是否缓解观察疼痛是否缓解uu青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌（二）休息与活动长期卧床失调现象（deconditioning）情绪异常：焦虑、抑郁 血液粘稠度增加 心肌收缩力下降 直立性低血压 负氮平衡 便秘？无心脏合并症患者的无心脏合并症患者的 低水平早期活动低水平早期活动 1.1.

9、急性期早期活动适应证急性期早期活动适应证无心脏合并症的患者无心脏合并症的患者uu无严重的心律失常无严重的心律失常uu无充血性心力衰竭无充血性心力衰竭uu无心源性休克和低血压状态无心源性休克和低血压状态uu无明显的持续或发作性胸痛无明显的持续或发作性胸痛 2.2.低水平的运动量低水平的运动量uu生活自理性活动生活自理性活动uu逐渐增量的上、下肢活动逐渐增量的上、下肢活动腕 腕3.3.暂停运动的指征暂停运动的指征（1 1）当病人出现心前区不适或气短）当病人出现心前区不适或气短（2 2）收缩压上升）收缩压上升30mmHg30mmHg（4.00kPa4.00kPa）或或下降下降2 20mmHg0mmH

10、g（2.672.67kPakPa）（3 3）心率）心率120120次次/min/min（4 4）ECGECG出现出现STST段偏移：段偏移：STST段下移段下移1mV 1mV 或或STST段上抬段上抬2mV2mV（5 5）出现新的心律失常）出现新的心律失常（三）心理护理（三）心理护理常见心理问题：焦虑、恐惧1.消除焦虑、恐惧的因素疾病因素（疼痛）环境因素（CCU） 2.加强患者的支持系统（四）排便的护理1. 1. 嘱病人排便时勿用力过度或屏气嘱病人排便时勿用力过度或屏气2. 2. 解除病人的紧张焦虑解除病人的紧张焦虑3. 3. 鼓励病人进行早期活动鼓励病人进行早期活动4. 4. 训练病人床上排

11、便训练病人床上排便5. 5. 便秘者，可给予缓泻剂便秘者，可给予缓泻剂6. 6. 排便过程中加强心电监测排便过程中加强心电监测（五）饮食的护理饮食原则：饮食原则：少量多餐、不宜过饱、不宜过急少量多餐、不宜过饱、不宜过急低盐低脂低胆固醇、清淡易消化低盐低脂低胆固醇、清淡易消化（六）溶栓治疗的护理2.2.病情观察病情观察uu溶栓效果溶栓效果4 4项临床指标项临床指标记录记录ECGECG：1 1次次/30min/30min66次次测定测定CK-MBCK-MB：1 1次次/2h/2h55次次uu并并 发发 症症出血出血观察全身有无出血征象观察全身有无出血征象监测部分凝血酶原时间（监测部分凝血酶原时间（

12、PPTPPT）：）：1.521.52倍倍1.1.按要求输注溶栓药物按要求输注溶栓药物溶栓溶栓 血小板激活血小板激活 纤维蛋白纤维蛋白肽肽A A 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解凝血酶激活凝血酶激活 血凝块形成血凝块形成UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI患者不宜溶栓治疗患者不宜溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗溶栓药物与方法溶栓药物与方法短程大剂量短程大剂量尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：150150万万U/30minU/30min链激酶（链激酶（SKSK）：）：150150万万U/60minU/60min 重组织型纤溶酶原激活剂（重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：）：100mg/90

13、min100mg/90minuu溶栓效果的判断溶栓效果的判断 直接判断：直接判断：冠状动脉造影冠状动脉造影 间接判断：间接判断：4 4项临床指标项临床指标|2 2小时内胸痛基本小时内胸痛基本缓解缓解|2 2小时内小时内抬高的抬高的STST段回降段回降 50%50%|2 2小时内出现小时内出现再灌注性心律失常再灌注性心律失常|酶峰提前：酶峰提前：CK-MBCK-MB峰值峰值 14h14h溶栓治疗溶栓治疗冠状动脉造影冠状动脉造影（六）溶栓治疗的护理1.1.按要求输注溶栓药物按要求输注溶栓药物2.2.病情观察病情观察uu溶栓效果溶栓效果4 4项临床指标项临床指标 记录记录ECGECG： 1 1次次/

14、30min/30min66次次 测定测定CK-MBCK-MB：1 1次次/2h/2h55次次uu并并 发发 症症出血出血 观察全身有无出血征象观察全身有无出血征象 监测部分凝血酶原时间（监测部分凝血酶原时间（PPTPPT）：）：1.521.52倍倍抗血小板、抗凝药物的使用uu阿斯匹林阿斯匹林uu抵克力得抵克力得uu波立维波立维uu肝素肝素uu低分子肝素低分子肝素不同时代不同时代AMIAMI住院死亡率分析住院死亡率分析 心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测溶栓治疗溶栓治疗 阿斯匹林阿斯匹林 PTCAPTCA内支架内支架（七）介入治疗的护理1 1、介入治疗术前护理、介入治疗术前

15、护理备皮、碘过敏试验备皮、碘过敏试验建立静脉通道建立静脉通道急查血常规和生化急查血常规和生化术前抗凝术前抗凝2 2、介入治疗术后护理、介入治疗术后护理心电监护严密观察血压变化保持电解质平衡伤口的护理并发症的观察：拔管综合征、出血、急性血管闭塞低血压低血压uu严重腹膜后出血严重腹膜后出血uu急性心包填塞急性心包填塞uu迷走反射现象迷走反射现象uu疼痛时服用止痛药物或硝酸酯类药物疼痛时服用止痛药物或硝酸酯类药物uu禁食时间过长禁食时间过长uu股动脉鞘管血肿形成股动脉鞘管血肿形成发生原因发生原因 ：血管活性药物的使用血管活性药物的使用多巴胺：多巴胺：多巴胺量多巴胺量体重（体重（kgkg）3 3 NSNS 至至50ml50ml1ml/h=1ug/kg.min1ml/h=1ug/kg.min（多巴胺的量）（多巴胺的量） 2 2、介入治疗术后护理、介入治疗术后护理心电监护严密观察血压变化保持电解质平衡伤口的护理并发症的观察：拔管综合征、出血、急性血管闭塞伤口的护理伤口的护理uu伤口局部的观察伤口局部的观察uu观察足背动脉搏动情况观察足背动脉搏动情况uu拔管前后的护理拔管前后的护理 uu血管封堵器的使用血管封堵器的使用2 2、介入治疗术后护理、介入治疗术后护理心电监护严密观察血压变化保持电解质平衡伤口的护理并发症的观察：